异常早幼粒细胞Auer小体发生率的影响因素分析

张景逍，张金彪，张晗钰，翟文燕，王晓静

河北省沧州中西医结合医院实验诊断科，河北沧州 061000

急性早幼粒细胞白血病(APL)属急性髓细胞白血病(AML)，作为AML中的特殊亚型，APL患者骨髓中常见数量不等的Auer小体，其Auer小体的检出率及总体数量也同样大于其他类型的AML[1]。与此同时，APL患者骨髓异常早幼粒细胞发生Auer小体的概率在个体之间存在差异，引发这一现象的原因至今尚不清楚。因此本文对APL患者的Auer小体发生率进行研究，结合细胞形态学、分子生物学、细胞遗传学和免疫学做出分析，结合相关临床知识探索APL患者Auer小体发生率与其他临床指标的关联，并希望引入Auer小体发生率的概念以帮助临床判断患者预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年5月至2020年5月河北省沧州中西医结合医院确诊的APL患者共38例，每一例患者的诊断均符合《血液病诊断及治疗标准》[2]中APL的相关诊断标准，38例患者中男性18例、女性20例，年龄13～64岁，中位年龄41.5岁，其中PML/RARα融合基因长链型(L型)24例，短链型(S型)14例，融合基因剪接体相对表达量(PML/ABL)为3.24%～80.23%，初诊白细胞计数(WBC)为0.2×109/L～107.5×109/L、血红蛋白(Hb)为48～129 g/L、血小板计数(PLT)为6×109/L～122×109/L，异常细胞群流式表达率：CD13为48.41%～99.6%、CD33为77.9%～99.68%、CD117为38.70%～96.10%、CD38为13.20%～99.31%、CD64为10.66%～93.18%、CD56为0.00%～80.01%(阳性率15.8%)、HLA-DR为0.00%～33.00%(阳性率26.3%)。将患者按照不同PML/RARα融合基因类型(L型和S型)、CD56(阴性组和阳性组)、HLA-DR(阴性组和阳性组)、性别(男/女)、年龄(1组为50岁及50岁以下；2组为50岁以上)进行分组。

1.2仪器与试剂 Olympus CX31显微镜(日本奥林巴斯株式会社)；瑞氏-吉姆萨复合染液：试剂A，瑞氏-吉姆萨染液(北京雷根生物技术有限公司)；试剂B，磷酸盐缓冲液(北京雷根生物技术有限公司)。

1.3方法

1.3.1骨髓涂片制备 选择临床采集标本中薄厚均匀的骨髓涂片进行瑞氏染色，A液覆盖标本膜，静置5 min后加入B液混匀，A液与B液比例约2∶1，静置45 min，自然风干。

1.3.2Auer小体发生率计数 取38例患者骨髓涂片镜下观察，4名骨髓形态学检测人员每人在油镜下不同部位分别观察500个异常早幼粒细胞，计数发生了Auer小体的细胞比例，求得平均值作为患者Auer小体发生率，38例标本最终计数结果为0.00%～29.25%，中位数为1.00%。

1.4统计学处理 采用Excel2010进行数据的录入与整理，运用SPSS25.0软件进行统计学分析；不符合正态分布的计量资料用M(P25,P75)表示，组间比较采用秩和检验；相关性分析采用Spearman相关；采用简单线性回归对Auer小体发生率的影响因素进行单因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1不同临床资料患者Auer小体发生率的差异性分析 不同性别、年龄、HLA-DR表达的患者Auer小体发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，不同CD56表达、PML/RARα融合基因类型的患者Auer小体发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中CD56阴性组的Auer小体发生率高于阳性组(P<0.05)，L型PML/RARα融合基因的Auer小体发生率高于S型(P<0.05)，见表1。

表1 不同患者Auer小体发生率的差异性分析[M(P25,P75)]

2.2各项指标与Auer小体发生率的相关性分析 将患者初诊WBC、各项流式表达率(CD13、CD33、CD117、CD64、CD38)、PML/ABL、Hb、PLT共9项指标分别和Auer小体发生率做相关性分析，结果显示仅WBC与Auer小体发生率呈负相关(P<0.05)，r为-0.376，见表2。

表2 各项指标与Auer小体发生率的相关性分析结果

2.3影响Auer小体发生率的单因素回归分析 将Auer小体发生率作为因变量，相关性分析中有统计学意义的指标(WBC)作为自变量进行简单线性回归分析。结果显示，WBC进入了回归方程，回归模型有统计学意义(P<0.05)，可认为初诊WBC是Auer小体发生率的影响因素，回归方程为：Y=-0.001X+0.079，说明WBC每增加一个单位，整体样本的Auer小体发生率平均降低0.1%，见表3。

表3 影响Auer小体发生率的单因素回归分析

3 讨 论

Auer小体于1906年由美国医师John Auer首先发现，日常工作中常见由嗜苯胺蓝颗粒融合而成的杆状Auer小体，此外还可见呈针尖状或卵圆状等形状的Auer小体[3]，在骨髓形态学中Auer小体的出现标志着该细胞起源于白血病的克隆，可见于AML患者中的原始和幼稚细胞，其在AML中有较高的特异性[4]。自Auer小体被发现以来，在早期HASSAN等[5]认为Auer小体的出现是白血病预后较好的重要指标，但近年来我国学者胡忠利等[6]研究的结论表明，Auer小体的出现与AML患者预后无关，学者们对此的结论并不完全一致，目前为止，Auer小体的阳性对临床的帮助也仅限于对骨髓增生异常综合征(MDS)分型的判断，其对临床的指导意义尚未被完全发掘。

APL患者中的异常早幼粒细胞通常全部表达CD123、CD13、CD33、CD38和CD64，约96%的患者表达CD117和CD9，CD15、CD56和CD11b阳性率分别为37.1%、24.7%和20.0%，CD34和HLA-DR的阳性率分别为10.7%和7.0%[7]。本研究将阳性率100.0%的抗原与Auer小体发生率做相关性分析，结果显示，与Auer小体发生率均不存在相关性(P>0.05)，其他抗原中HLA-DR的表达与Auer小体发生率无关(P>0.05)，但CD56阴性的APL患者Auer小体发生率高于CD56阳性患者，差异有统计学意义(P<0.05)。白血病细胞CD56抗原属于超免疫球蛋白之一，是人类天然免疫系统的重要组成部分，其不但介导细胞与细胞的相互作用，还可能参与细胞介导的毒性反应[8]，在AML中CD56可作为判断患者预后的指标之一,CD56阳性的APL患者尽管总体存活期与阴性患者比较差异无统计学意义(P>0.05),但缓解持续时间和无病生存期更短，预后、疗效更差[9]。本研究虽得到了CD56阴性的APL患者Auer小体发生率高于CD56阳性患者的结论，但在实际工作中只收集到了患者白血病细胞群的CD56表达率，未收集到患者CD56阳性细胞群CD56的表达强度，因此APL患者中Auer小体的发生率是否受CD56表达强度的影响还需进一步探索。

APL特征性的遗传改变为t(15；17)，存在早幼粒细胞白血病α融合基因，PML/RARα融合基因分为3种亚型，即长链型(L型；bcr1)、变异型(V型；bcr2)与短链型(S型；bcr3)，其中L型异常早幼粒细胞形态多为典型多颗粒型且免疫表型多为典型APL特点，S型无明显特殊性，但V型异常早幼粒细胞形态多为细颗粒型，部分患者会表达CD34[10]。本次对L型和S型融合基因的差异性研究发现，L型融合基因的APL患者Auer小体发生率高于S型患者，差异有统计学意义(P<0.05)，其原因可能是由于某一种基因序列在L型患者中的重复性不同于S型，从而导致Auer小体多发，此假设还需进一步验证。

APL患者初诊的WBC、Hb、PLT是临床判断患者危险程度的指标，根据APL诊疗指南中的危险分层标准将初诊WBC<10×109/L且PLT>40×109/L的患者分为低危组；WBC≤10×109/L且PLT≤40×109/L的患者分为中危组；WBC>10×109/L的患者分为高危组[11]，本研究显示Hb与PLT两项指标与患者Auer小体发生率均无相关性，但初诊WBC与Auer小体发生率呈负相关(P<0.05)，r为-0.376，同时将WBC引入线性回归分析中得出回归方程为：Y=-0.001X+0.079，本研究可得出WBC与Auer小体发生率呈负相关，但是因样本量较小，还需更大的样本量对回归方程进行修正。

综上所述，本研究中与APL患者Auer小体发生率有关的因素分别为CD56的表达、初诊WBC与PML/RARα融合基因类型，CD56阴性患者Auer小体发生率高于阳性患者；PML/RARα融合基因L型患者Auer小体发生率高于S型患者；WBC越低Auer小体的发生率越高。既往有研究表明，S型融合基因患者的预后较L型更差[12]，CD56阳性的APL患者预后不良[13]；也有研究表明，初诊WBC高的患者较WBC低的患者预后不良[14]。本研究结果显示，一般情况下APL患者Auer小体发生率低提示预后不良，具体生存曲线分析及如何划分Auer小体发生率的界限来判断患者预后还需进一步研究。APL患者的初诊Auer小体发生率有望作为评估临床其他指标与患者预后的参考指标。