前路椎间隙减压融合术治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效分析

黄必军，臧雨峰，刘 春，傅一山

1.上海德济医院骨科，上海 200331；2.上海国际医学中心脊柱外科，上海 200120

多节段脊髓型颈椎病(MCSM)是指≥3个节段的脊髓型颈椎病，临床上常常表现为手部不灵活、步态不稳、肌无力等症状，为颈椎病中最为严重和预后最差的一种，对患者生命健康造成严重的威胁[1]。随着老龄化社会的到来及人们生活方式的改变，MCSM发病率逐年升高，并且有20%～60%的患者出现进行性神经细胞缺失和功能障碍，手术治疗MCSM可以改善或者阻止脊髓功能进行性恶化。目前对于1～2节段脊髓型颈椎病，采用前路或者后路手术均可达到满意效果，而对于MCSM采用前路和后路手术各有利弊[2]。颈椎后路手术是最早应用于MCSM的治疗方法，通过扩大椎管使受压的脊髓向后移动，从而解除对脊髓的压迫，其减压效果取决于后路提供的有效空间，主要的并发症为轴性疼痛和颈椎后凸等[3]。颈椎前路手术通过切除突出的椎间盘和后缘骨赘，从而解除脊髓的压迫，临床应用较多的为前路椎间隙减压融合术。本文将两种方法治疗MCSM取得的初步结论报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月至2019年1月在上海德济医院诊治的MCSM患者86例，按照手术方式不同分为观察组和对照组，每组各43例。其中观察组男28例，女15例；年龄38～79岁，平均(55.39±12.64)岁；病程1～12年，平均(6.91±2.42)年；颈椎累及节段：C3～C6 37例，C4～C7 6例。对照组男26例，女17例；年龄36～79岁，平均(56.21±10.72)岁；病程1～12年，平均(6.70±2.38)年；颈椎部累及节段：C3～C6 35例，C4～C7 8例。纳入标准：影像学检查显示脊髓型颈椎病压迫节段≥3节；均签署知情同意书；经医院伦理委员会审核通过。排除标准：其他类型的颈椎病如强直性脊柱炎、严重颈椎后纵韧带骨化等；神经性和肌肉性疾病；恶性肿瘤；颈椎感染性疾病；有其他脊椎手术史；智力障碍和精神性疾病。两组年龄、性别、病程和颈椎部累及节段等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方法 (1)观察组采用前路椎间隙减压融合术：患者全麻后取仰卧位，在颈前右侧做一横行切口，并沿着血管鞘和气管食道间隙暴露椎体前缘，C臂机X线透视定位无误后，放置自动撑开器和撑开螺钉在C3～C4椎体，并撑开C3、C4椎体间隙，切除此处的椎间盘及该椎间隙椎体后缘骨赘，从而达到减压的目的，同时确认椎管内无神经压迫后，植入填有自体骨的椎间融合器(cage)。同法依次进行其余累及椎间隙减压并植入相应cage，然后用颈椎前路钢板予以内固定，通过C型臂X线确认位置准确后，彻底止血，放置负压引流，逐层缝合。患者手术前后影像学检查见图1。(2)对照组采用后路椎管扩大成形术：患者全麻后取俯卧位，常规消毒，取后正中切口，切开皮肤、皮下，充分显露颈椎C3～C7的椎板和侧块，并充分暴露关节突，将症状相对严重侧作为开门侧，另一侧作为门轴侧，用美敦力公司的单开门钢板或用缝线固定于门轴侧的椎弓根螺钉上，进行椎管扩大成形手术，确认减压充分及位置良好后，放置负压引流，逐层缝合。

注：a为术前正位片，b为术前侧位片，c为术前CT图片；d为术后正位片，e为术后侧位片，f为术后CT图片。

1.2.2疗效评价 术后12个月按照颈椎的日本骨科协会腰痛评分表(JOA)进行评分，主要由上肢运动功能(4分)、下肢运动功能(4分)、感觉(6分)和膀胱(3分)组成，总分17分，分数越高，脊髓功能障碍越严重。脊髓功能改善率=(术前评分-术后评分)/术前评分×100%。改善率>75%为优；50%～75%为良；25%～<50%为可；<25%为差。有效率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.2.3观察指标 (1)影像学评价指标。①测量融合节段Cobb角；②椎体活动度：测量颈椎过伸位曲度β，过屈位曲度为γ，颈椎活动度为β+γ；③测量两组手术前后颈椎曲度指数(CCI)；④颈椎椎管矢状径：采用CT矢状位进行三维重建图像，分别测量C3～C7各个节段椎管正中矢状径，椎体后缘中点到椎板的距离即为颈椎椎管矢状径。(2)手术及临床相关指标。①记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、术后并发症；②颈椎功能障碍指数(NDI)：包括疼痛强度、生活自理、提重物、阅读、头痛、集中注意力、工作、开车、睡眠和娱乐10个问题，每个问题分为6个等级，分别赋予0～5分，总分为50分，分数越高，颈椎功能障碍越严重。(3)并发症：吞咽困难、饮水呛咳、轴性症状、神经根麻痹、假关节形成和脑脊液漏等。

2 结 果

2.1两组手术及临床相关指标比较 观察组的术后引流量、住院时间和术后NDI评分少于或低于对照组(P<0.05)，两组的手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术及临床相关指标的比较

2.2两组手术前后JOA评分和融合节段Cobb角比较 两组治疗前JOA评分和融合节段Cobb角比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；手术后两组JOA评分、融合节段Cobb角较手术前升高，而观察组的JOA评分及Cobb角均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后JOA评分和融合节段Cobb角比较

2.3两组手术前后椎体活动度、颈椎椎管矢状径和CCI水平比较 两组治疗前椎体活动度、颈椎椎管矢状径和CCI水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；手术后两组的椎体活动度和CCI水平较手术前明显降低(P<0.05)，而颈椎椎管矢状径较手术前明显增大(P<0.05)，观察组的椎体活动度和CCI水平低于对照组，颈椎椎管矢状径大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后椎体活动度、颈椎椎管矢状径和CCI水平比较

2.4两组疗效比较 观察组的总有效率为86.05%，明显高于对照组的65.12%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组疗效比较(n或%)

2.5两组并发症比较 观察组的并发症发生率为18.60%，对照组的并发症发生率为27.91%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组并发症比较(n或%)

3 讨 论

颈椎间盘退行性改变、骨质增生骨赘和椎间盘退变使脊髓和(或)神经受到压迫，引起一系列症状为脊髓型颈椎病的发病过程。手术是脊髓型颈椎病最为有效的治疗方式，手术的主要目的是减压、固定和重建生理曲度，选择前路或者后路治疗各有利弊。最早应用于临床的是后路椎管扩大成形术，其在尽量不损害颈椎后方结构的同时通过扩大椎管的周长来增加直径，使脊髓后移从而达到减压的目的。虽然后路椎管扩大成形术治疗MCSM取得了较好的疗效，但在长期的随访过程中仍发现存在局限性[4-7]：(1)对于颈椎前方压迫为主的颈椎病，仍可能残留脊椎前方压迫，对术后功能恢复产生影响；(2)颈椎管狭窄的患者在矢状径扩大5 mm时即有明显减压效果，过于扩大矢状径对临床实际效果有限；(3)当颈椎曲度小于10°时，后路减压仍然不能解除前方骨赘对脊髓的压迫。本研究结果显示，前路椎间隙减压融合术治疗MCSM的疗效明显优于后路椎管扩大成形术，在术后引流量、住院时间和术后NDI评分方面具有明显优势，说明前路椎间隙减压融合术治疗MCSM疗效确切，并且能够明显减少术后引流量，术后对颈椎功能的影响明显小于对照组。

本研究结果显示，观察组与对照组比较，观察组的JOA评分及融合节段Cobb角均高于或大于对照组(P<0.05)，说明前路椎间隙减压融合术在促进脊髓椎体功能恢复和稳定性方面均优于对照组。本研究还发现，观察组术后椎体活动度和CCI水平均低于对照组，而椎体矢状径大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明前路椎间隙减压融合术对椎体切除较少，减压更为彻底，可提高术后椎体的稳定性，减少术后假关节的发生，在改善脊髓功能和预后方面具有明显优势，可能与前路椎间隙减压融合术具有内在的优势有一定的联系[8-11]：(1)此术式椎体切除较少，椎体破坏较少，术后稳定性好，融合率高；(2)由于不做椎体次全切除，在钢板内固定时能维持很好的颈椎生理曲度；(3)前方入路手术彻底削弱来自椎体前方的压迫，术后对脊髓功能的恢复更有益；(4)手术操作技术要求增高，但手术时间较短，出血少，术后恢复快。

本研究结果显示，前路椎间隙减压融合术治疗MCSM，术后并发症发生率与后路椎管扩大成形术比较差异无统计学意义(P>0.05)，与文献[12]报道的前路椎间隙减压融合术并发症发生率略高于后路椎管扩大成形术不同，可能与下列因素有关[12-16]：(1)由于全部经椎间隙减压，术后稳定性好，生理曲度好，手术节段不受原先颈椎前路手术限制，最多者可同时行5个甚至6个椎间隙减压，并且对于颈椎曲度出现反曲或者颈椎不稳的脊髓型颈椎病同样可采用前路手术。(2)前路手术最常见的并发症是喉上或喉返神经损伤，常常导致患者术后出现吞咽困难或饮水呛咳，与颈前血肿、水肿、神经损伤等有一定的关系。观察组有3例出现饮水呛咳，但无声音嘶哑，术后在出院时均已恢复。故术前要对该并发症的预防引起足够重视，患者入院时进行颈部系统训练，要求术中解剖精细，从胸锁乳突肌内侧缘和食管气管鞘间隙进入到椎体前方，不要刻意暴露喉上或喉返神经，同时保证视野光线充足，避免手术中误伤，在拉钩暴露颈长肌时力度不宜过大，时间不宜过长。(3)后路手术的常见并发症是轴性症状，对照组发生7例，是由于韧带复合体被破坏，肌肉出现痉挛和术后颈椎活动度减小引起，在前路手术中也能发生，观察组中发生2例，少于对照组，发生该并发症的主要原因是椎间隙过度撑开或者植入的骨块过高引起，故在手术中应尽量避免。(4)术后C5神经根麻痹是另一个常见并发症，对照组发生4例，观察组发生1例，其主要原因是C5上的关节突较其他椎体向前突出，神经根较短，椎管相对狭窄，术后脊髓的后移动幅度较小，所以手术当中可以进行预防性椎间孔扩大术，以减少此并发症的发生。

综上所述，与后路椎管扩大成形术比较，前路椎间隙减压融合术治疗MCSM具有一定的优势。