急性脑梗死合并心律失常106例患者临床分析

王文蕾，庄绪娟，刘方清，杨延芳，于晓辉

山东第一医科大学附属青岛市城阳区人民医院神经内科，山东青岛 266109

急性脑梗死主要是指患者脑供血突然中断而引发的脑组织坏死，即因患者供应脑部血液的动脉发生粥样硬化或形成血栓，而造成管腔狭窄甚至闭塞，使患者急性局灶性脑供血不足而引发该病。该病患病机制极为复杂，如血液成分、血流动力学、血管异常从而引起患者大脑动脉狭窄堵塞，吸烟、肥胖、冠心病以及高血压等均为引发该病的危险因素。有研究表明[1]，急性脑梗死患者常合并心律失常，但由于心律失常症状极易被急性脑梗死临床症状所掩盖，因此极难在早期发现心律失常临床症状，从而导致患者错过最佳治疗时机，不仅会使急性脑梗死疾病加重，还会引起严重的心血管事件。该文对该院2018年2月—2020年1月期间收治的106例急性脑梗死患者与90名健康体检者的心律失常情况进行观察并分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对在该院确诊为急性脑梗死的106例患者与90名健康体检者的心律失常情况进行分析，其中106例急性脑梗死患者为研究组，90名健康体检者为比照组。研究组患者中男60例，女46例；最小年龄为50周岁，最大年龄为79周岁，平均年龄（64.52±2.25）岁；其主要发生病变位置为丘脑、基底节、小脑以及脑干等部位。纳入标准：106例患者均经过MRI或头颅CT被确诊为急性脑梗死，并符合中华医学会《急性脑梗死临床诊疗指南》的诊断标准；研究获得该院伦理委员会批准；患者均自愿参加该研究，并签署相关协议。排除标准：既往患有心血管疾病者；接受溶栓治疗者；肌肉或近期软组织损伤者。

比照组中男50名，女40名；年龄51～80岁，平均年龄（65.53±3.25）岁。纳入标准：所选健康体检者均自愿参加该次研究，并签署相关文件。

1.2 方法

仪器选择：MRI生产厂家为美国GE公司，型号为SIGNA HDE 1.5T；CT生产厂家为飞利浦（中国）投资有限公司，型号为Brilliance 64排；动态心电图生产厂家为北京世纪金科医疗器械有限公司，型号为MIC-12H；监护仪生产厂家为深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号为ipm10。

具体操作：该次研究中所选受检者均使用心电图进行检查，对其实施24 h心电监护干预或动态心电图检查，假如受检者发生胸闷现象或心慌现象时，要根据患者的具体情况选择在床边对其进行常规心电图检查，主要针对患者的心律失常表现，ST段偏移表现以及心肌梗死表现进行详细观察，在心律失常现象中又包括室性或频发房性早搏、窦性心动过缓或过速、房室传导阻滞以及短阵房速或房颤等。在受检者入院2 d内对其进行头颅CT或MRI检查。

1.3 观察指标

①观察两组受检者不同类型心律失常发生情况，并对两组受检者心律失常总检出率进行比较。

②分析心律失常发生率、类型以及其与脑梗死之间的关系。

1.4 统计方法

对文中所得数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析处理，计数资料以频数和百分比（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受检者心律失常总检出率进行比较

2.1.1 急性脑梗死患者不同类型心律失常的发生情况窦性心动过速10例（9.43%），窦性心动过缓11例（10.38%），室性早搏7例（6.60%），阵发性房颤10例（9.43%），频发房性早搏14例（13.21%），阵发性室上性心动过速8例（7.55%），Ⅰ度房室传导阻滞9例（8.49%），Ⅱ度房室传导阻滞3例（2.83%），窦性停搏1例（0.94%），总检出率为68.87%；其中心肌缺血患者有57例，主要表现为T波倒置、ST段抬高或压低；心肌梗死患者8例，主要表现为病理性Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒置。见表1。

2.1.2 健康体检者不同类型心律失常发生情况频发房性早搏10例（11.11%），窦性心动过缓4例（4.44%），室性早搏8例（8.89%），阵发性房颤5例（5.56%），窦性心动过速3例（3.33%），阵发性室上性心动过速5例（5.56%），Ⅰ度房室传导阻滞3例(3.33%），Ⅱ度房室传导阻滞2例（2.22%），窦性停搏0例（0.00%），总检出率为44.44%；其中心肌缺血患者有10例，主要表现为T波倒置、ST段抬高或压低；心肌梗死0例。见表1。

表1 两组受检者心律失常总检出率比较[n(%)]Table 1 Comparison of the total detection rate of arrhythmia in the two groups of subjects[n(%)]

2.2 临床数据占比情况分析

在106例急性脑梗死患者中，病灶部位为基底节、丘脑的60例患者中心律失常患者45例（75.00%），病灶部位为脑干、小脑、脑叶的46例患者中心律失常患者有26例（56.52%），差异有统计学意义（χ2=4.020，P=0.045）。说明脑梗死位置与心律失常之间关系极为密切，当病灶越接近脑中线部位，出现心律失常的可能性就越大，主要原因可能是病变对于自主神经中枢造成累及有关。

3 讨论

在全球中，导致患者功能出现障碍以及发生痴呆和死亡现象的因素中，比较常见的为脑卒中，它与恶性肿瘤以及心血管疾病共同构成三大致死疾病。脑梗死疾病患者在全部脑卒中的占比高达70.00%。随着人口老龄化以及糖尿病、高血压病的发病率不断增高，该疾病也在呈不断上升趋势。脑血管疾病严重威胁着人们的身体健康，影响着人们的日常生活以及工作[2]。急性脑梗死主要是由于脑血液循环障碍，患者脑细胞缺血、缺氧，岛叶、边缘叶以及下丘脑的功能受到脑水肿或病变的直接作用影响，并通过神经-体液反应机制，神经末梢中释放出大量的儿茶酚胺；动脉硬化，血管内皮细胞受到损害，凝血因子被激活，导致血小板产生聚集现象，全血黏度有所增加，且纤维蛋白原也有所增加，从而致使血液黏度增加，红细胞聚集增加，导致患者血液流变学发生异常情况而使血液高凝状态加重；同时对肾素-血管紧张素-醛固酮系统进行刺激而将大量儿茶酚胺进行释放。在血液循环中，去甲肾上腺素（NE）有所增加，致使外周血管阻力（SVR）也持续呈增高现象，最终导致心脏负荷过度，与此同时去甲肾上腺素作用于α受体时致使冠状小动脉出现痉挛或收缩现象，从而引起缺血或心肌梗死有所改变，以此有效提高心肌自律性。去甲肾上腺素的水平升高，可将腺苷酸环化酶进行激活，并导致心肌细胞内Ca2+出现超载现象，从而心肌内肌丝遭到破坏，甚至心肌细胞出现坏死现象，心肌复极出现异常，从而引发出心律失常[3-4]。急性脑梗死患者合并心律失常的临床表现：绝大多数急性心肌梗死患者可出现各种心律失常，特别是室性心律失常。轻度的窦性心动过缓，窦性心律不齐，偶发的房性期前收缩，一度房室传导阻滞等无明显的临床表现，较严重的心律失常，快速心房颤动，阵发性室上性心动过速，持续性室性心动过速等，可引起心悸、胸闷、头晕、低血压、出汗，严重者可出现晕厥，甚至猝死[5-6]。急性脑梗死患者治疗方法：（1）对患者采取溶栓进行治疗：在患者发病后5 h左右对患者采取溶栓进行治疗。可选择静脉或者动脉给药溶栓，静脉溶栓更广泛应用于临床中，其安全性相较于动脉溶栓更高。尿激酶以及纤溶酶原激活剂（t-PA）为常用药物。患者颅内出血使用溶栓进行治疗中所存在的主要危险以及不良反应，心源性栓塞患者发生脑出血的概率更高。（2）一般治疗：①调整血压：首先对急性脑梗死患者进行降压，在选择使用降压药时要慎重，假若患者血压为150～160/100 mmHg时则不需要对其使用降压药，若血压过低很可能会使患者脑缺血现象加重。②保持患者呼吸通畅：呼吸困难者则需要给予吸氧，必要时则需要将气管切开。③降低颅内压和脑水肿：急性特别是大面积脑梗死时可出现脑水肿现象，很容易导致患者在发病后1周内死亡，可使用甘露醇对患者颅内进行降压，若患者肾功能异常可选用甘油果糖和速尿。④合理对患者应用抗生素以此对呼吸道、泌尿系感染进行预防以及治疗。⑤可对患者进行皮下注射低分子肝素或肝素制剂，以此防止形成肺栓塞和下肢深静脉血栓。⑥每隔2 h协助患者翻身并帮其轻拍背部，以防止形成压力性创伤。⑦加强营养：针对患者的具体情况对其进行鼻饲、静脉高营养等，加快患者康复进程。心律失常治疗方法：①若患者持续性单形性室速且不伴有肺水肿、低血压、心绞痛时，可对其选择药物进行治疗，目前临床中治疗该病常用药物为胺碘酮；若患者伴有心绞痛、肺水肿或低血压现象，可选择直流电复律对其进行治疗；持续性多形性室速患者应直接采取直流电复律进行治疗。②室上性心动过速或心房颤动，若患者在心动过速发作时伴随低血压或心绞痛等现象，可采取直流电复律进行治疗；若患者并不存在低血压或心绞痛现象，可首选药物对其进行治疗，常用非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂、胺碘酮等药物。③若患者心室颤动或无脉性室速，要立即采取直流电复律对其进行治疗，假如直流电复律并没有任何效果，可以对其进行静脉注射胺碘酮后，再次尝试采取直流电复律进行治疗。④症状性窦性心动过缓、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，可先使用阿托品对其进行治疗；Ⅲ度房室传导阻滞、心室停搏可进行临时起搏治疗。⑤房性早搏以及单个室性早搏、二联律通常不需要进行特殊治疗[7-9]。

严雯[10]在对132例脑梗死患者采取24 h动态心电图检查以及46名健康志愿者实施动态心电图检查，并对两组检查结果进行研究，结果显示：脑梗死患者心律失常的检出率为68.20%，高于健康志愿者的32.60%（P＜0.05）。该研究中对106例急性脑梗死患者采取24 h动态心电图检查，检查结果显示患者各种心律失常的总检出率为68.87%；此外，对90名健康体检者实施动态心电图检查，结果显示健康体检者各种心律失常总检出率为44.44%（P＜0.05），说明急性脑梗死患者发生各种心律失常现象明显高于健康体检者；在106例急性脑梗死患者中主要发生病变位置为丘脑、基底节、小脑以及脑干等部位，表明脑梗死位置与心律失常之间关系极为密切，当病灶越接近脑中线部位，出现心律失常的可能性就越大，主要原因可能是病变对于自主神经中枢造成累及有关。急性脑梗死多发生于老年人群体，而急性脑梗死老年患者又常合并意识与失语障碍，无法有效对自身症状进行描述，外加心律失常症状常被脑梗死症状所掩盖，对其重视程度较低，因此没有办法做到尽早发现尽早治疗，最终导致不良预后。因此，建议临床工作者对患者做好疾病相关宣教工作，叮嘱其定期复查心电图，若条件允许可动态且连续的进行心电图观察，尽可能做到尽早发现尽早治疗，促使患者获得及时且有效的救治。更需要注意的是，急性脑梗死老年患者多存在重要脏器供血不足或者功能减退现象，部分严重程度较低的心律失常非常有可能会引起极为严重的血流动力学紊乱，另外老年患者活动较少或敏感度较低，尽管患者存在心律失常，但并没有表现出明显的症状，因此，需要提高对老年心律失常的重视程度。由于心律失常会加重患者血流动力学障碍，严重损害到患者心肌，增高发生猝死的概率，并在一定程度上对临床治疗效果产生影响，因此需要临床相关医务人员要对急性心肌梗死患者合并心律失常的诊疗提高重视程度[11-12]。

综上所述，急性脑梗死患者发生各种心律失常现象的概率远高于正常人，建议对脑梗死患者均进行心电监护或者动态心电图检查，并尽早对心脏采取保护措施。