酮咯酸氨丁三醇在小儿日间手术中的应用

任 娜,赵宏娟,杨 雪,刘曼嘉，赵晓春*

0 引言

日间手术的概念自提出以来，在国内外发展迅速，近年来小儿日间手术在我国各大医院相继开展，因其缩短住院时间、减少住院费用、减轻焦虑情绪，患儿及家属的接受度高。但由于患儿对疼痛表达不确切，临床医生担心疼痛药物对小儿产生不良反应，患儿术后疼痛问题往往被忽视[1]。近年来，小儿外科手术术后疼痛问题逐渐引起重视，本研究主要观察酮咯酸氨丁三醇在小儿日间手术中的镇痛效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 在获得医学伦理委员会批准以及患者知情同意后，选取2018年2月至2020年2月于沈阳二四二医院行小儿扁桃体切除术患儿60例，年龄 2～7 岁。纳入标准:ASA 分级 I 或Ⅱ级，无先天畸形，无严重心肺疾病病史；无口腔、咽喉、气管手术病史；无过敏史； 近期无上呼吸道感染史；BMI≤28 kg/m2。排除标准:体重小于10 kg 或超过30 kg;已知对本品过敏的患者；服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者；有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者；肝肾功能异常；存在血小板功能障碍,凝血功能异常。采用随机数字表法将60例患儿分为酮咯酸氨丁三醇组(A组)和生理盐水对照组(B 组)，每组30例。

1.2 方法 患儿术前严格禁食6～8 h，禁水2 h。进入手术室后,监测患儿心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、连接肌松监测仪。根据年龄准备合适型号的气管导管。患儿入室前20 min，两组均给予地塞米松(遂成药业股份有限公司，国药准字H41021255)40 μg/kg，A组给予酮咯酸氨丁三醇(山东新时代药业有限公司，国药准字H20052634)0.5 mg/kg，B组给予等量生理盐水对照。诱导给予依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511)0.2 mg/kg，瑞芬太尼(宜昌人福药业，国药准字H20030197)1 μg/kg，米库氯铵(意大利Glaxosmithk-line Manufacturing SPA,批准文号：H20150224)0.2 mg/kg，面罩通气2～3 min，可视喉镜下行气管插管，并连接麻醉机(mindray WATO EX-55)，调节麻醉机参数：潮气量(VT)8～10 ml/kg，呼吸频率(RR)15～20次/min，术中调整RR及VT使呼气末二氧化碳分压(PETCO2)为35～45 mmHg。麻醉维持采用七氟烷(SeV,河北一品制药股份有限公司，国药准字H20173156)2～3 L/min、50% O21 L/min，MAC 维持在1.3，静脉泵入瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)。8 min后，按照0.04 mg/kg追加米库氯铵。手术结束前3 min关闭麻醉气体，前2 min暂停瑞芬太尼静脉泵入。手术结束后，自主呼吸及意识恢复时，可拔出气管导管，拔出前充分吸净口腔内的分泌物和血液。

1.3 观察指标

1.3.1 FLACC评分 于术后1 h(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)对两组进行FLACC评分，具体评分细则包括5项：表情、腿部动作、行为活动、哭闹和可安慰性。每一项内容按0、1、2分评分，总评分最高分为10分(0分，无疼痛、舒适；1～3分，轻微疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛)。FLACC评分>3分为镇痛不良[2]。

1.3.2 PAED躁动评分 记录拔管后10 min(T4)、30 min(T5)的PAED躁动评分[3]，评分标准包括5项：患儿指令服从性、患儿行为目的性、患儿对周围环境的感知、患儿焦虑程度、患儿哭闹可安慰性。每一项内容按0～4分评定，总分20分，分值越高，表示患者躁动越明显。

1.3.3 Ramsay镇静评分 记录拔管后10 min(T4)、30 min(T5)的Ramsay镇静评分,1分:焦躁;2 分:平静配合;3分:嗜睡，能服从指令;4分:睡眠，可唤醒;5分:呼唤反应迟钝;6 分:深睡状态，呼之不醒。其中1分为烦躁;2～4分为恰当镇静;5～6分为镇静过度。

1.3.4 不良反应发生情况 记录患儿出现皮肤红疹、恶心、呕吐不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较 两组患儿年龄、体重指数、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

2.2 两组患儿FLACC镇痛评分比较 术后1 h(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)FLACC评分，A组低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿T1、T2、T3时刻镇痛评分

2.3 两组患儿PAED躁动评分和Ramsay镇静评分比较 拔管后10 min(T4)、30 min(T5)，A组PAED躁动评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组Ramsay镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患儿T4、T5时刻躁动评分、镇静评分

2.4 两组患儿不良反应发生情况 A组发生不良反应患儿人数略多于B组，但差异无统计学意义(χ2=0.007,P>0.05)。见表4。

表4 两组患儿不良反应发生情况[例(%)]

3 讨论

小儿扁桃体切除术后，患儿由于咽部疼痛、不适，表达不清，易引起患儿哭闹、躁动，增加术后创面出血、气道梗阻等并发症，同时增加患儿及家长术后焦虑的情绪，严重时可能造成患儿的不良记忆，影响心理健康[4-7]。有研究显示,小儿对疼痛的敏感度较成人高3～4倍[8]，良好的术后镇痛不仅可以缓解患者术后的疼痛，加快康复，还可以减少术后并发症的发生率[9-11]。

酮咯酸氨丁三醇是非甾体类抗炎镇痛药，其作用机制主要为酮咯酸氨丁三醇在体内转换为酮咯酸，产生的酮咯酸可以抑制环氧合酶，从而减少前列腺素的生成，进而达到止痛、抗炎以及解热作用[12-13]。其具有起效快、镇痛效果好,无停药反应,对呼吸系统不产生抑制作用的特点，是临床最常见的镇痛药物之一[14-17]。酮咯酸氨丁三醇静注30 min 内即可产生镇痛作用，1～2 h 后达到血药浓度高峰，作用可持续 4～6 h[18]，根据超前镇痛理论，本实验采用患儿入室前20 min给予酮咯酸氨丁三醇，术毕其镇痛作用已起效，使用超前镇痛方案显著降低了小儿术后的疼痛评分[19]。有研究显示，酮咯酸氨丁三醇可安全用于2～16岁小儿外科手术中，具有较好的镇痛作用且不会对患儿呼吸系统产生抑制[20]，并可安全并有效减轻患儿术后中度至重度疼痛[21-22]，是临床儿童术后主要的镇痛药物之一[23]。

本研究显示，A组术后1 h、2 h、4 h FLACC镇痛评分均显著优于B组，提示使用酮咯酸氨丁三醇可以明显减轻患儿术后的咽部疼痛。A组拔管后5 min、10 min PAED躁动评分明显低于B组，差异具有统计学意义，患儿术后躁动发生可能原因为疼痛、紧张、饥饿等，通过应用酮咯酸氨丁三醇减轻疼痛，能够减少患儿术后躁动的发生。Frederick等[24]的研究显示，术后疼痛是刺激患儿术后发生躁动的主要原因，因此，镇痛药物在减轻患儿术后疼痛的同时减少躁动的发生，从而减少患者因躁动引发的并发症。拔管后5 min、10 min Ramsay镇静评分两组比较差异无统计学意义，同时两组不良反应发生率无统计学意义。表明酮咯酸氨丁三醇对患儿术后镇静评分无影响，不增加恶心、呕吐等不良反应的发生率。

非甾体类抗炎药物因其抑制胃黏膜上前列腺素的合成，导致胃酸增高，进而损伤胃黏膜，引起恶心、呕吐等胃肠道不良反应症状。非甾体类抗炎药同时抑制血栓素合成，进而抑制血小板功能，可增加术中及术后出血的风险。由于非甾体类抗炎药经肾脏代谢，可能与术后肾功能异常相关[25-26]。在本研究中酮咯酸氨丁三醇并不增加术后恶心、呕吐的不良反应发生率，根据2018年加速康复外科中国专家共识，术前2～4 h给予碳水化合物，预防性使用地塞米松均可减少术后恶心呕吐的发生。因此，本研究中术前2 h禁水，提前予以预防性抗恶心呕吐等治疗能够减轻术后不良反应的发生。

综上所述，酮咯酸氨丁三醇在小儿日间手术中能够减轻患儿术后疼痛，减少躁动的发生，无镇静作用，不增加术后不良反应发生率，可安全应用于小儿外科日间手术中。