某儿童医院门诊药房用药交代标准化体系的构建

张 淼，闫聪聪，孙 冲，牛振喜，马姝丽

0 引言

儿童作为一个特殊的用药群体，用药安全始终受到社会的广泛关注。长期以来，儿童专用药品处于极度短缺的状态，儿科医师和儿童专科药师也面临严重不足[1-2]。现结合国内儿童用药现状和用药交代中存在的问题，探讨建立儿童医院用药交代标准化体系的重要性，以期为儿童合理用药提供服务和保障。

1 我国儿童用药存在的问题

1.1 儿童用药安全缺乏保障 我国在保障儿童用药安全方面处于较为落后水平。有数据显示，我国每年因用药不当死亡的患儿约7 000名，因用药不当导致耳聋的儿童更是高达3万名[3]。有报道，我国儿童药品不良反应发生率约为12.5%，为成年人的2倍[4]，儿童因用药不合理造成的危害也比成人更严重。造成该状况的原因，一方面由于儿童肝肾发育尚未完善，引起的不良反应也较成人多；另一方面因缺乏儿童专科药品，医师只能从成人药品中选择。此外，因缺乏规范的用药指导，部分家长强掰药片、强行灌药、拌饭喂药等现象比较普遍，给患儿带来严重的身心伤害。

1.2 儿童医疗机构药师配备不足 2018年底，全国14岁以下儿童约2.49亿，占全国总人口的17.88%[5]。但全国范围内三级甲等儿童专科医院和妇幼保健院仅40家[6]，占全国三甲医院的5.67%，可见儿科医疗水平的发展相对滞后。儿童专科药师在医疗机构中属于专业技术人员，在保障患儿用药安全方面起着重要作用。但是我国的医疗机构中药师配置少，药师发展长期不受医院重视。药师素质也参差不齐，区域间发展也不均衡。以我院(三级甲等儿童专科医院)药学部为例，2018年底我院共有医务人员2 560人，其中药师仅81人(占3.16%)，未满足药师数需占医务人员8%的要求。职称结构方面，我部有主任药师1名，副主任药师3名，主管药师23名，高级职称占比较低(占4.94%)。国内其他儿童医院也面临相似的问题，儿科药学整体发展水平滞后，一定程度上加剧了儿童用药不规范的风险。

1.3 儿童用药交代不规范 用药交代是药品调剂流程中最后一个环节，也是保障患儿安全用药的重要关卡，做好门诊患儿用药交代尤为重要。我国《处方管理办法》第33条指出，向患者交付药品时，需按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等[7]。然而，当前大多数医院(包括儿童专科医院)在发药过程中，普遍存在交代率低、交代内容过于简单、交代用法不统一、注射剂几乎不交代、药师被动交代等问题。尤其在取药高峰时段，门诊药师疲于发药，用药交代变得更加简单。患者不清楚药品用法，容易引起用药差错。

儿童用药交代比成人更加复杂，一方面大多数药品无儿童用药适应证、儿童使用剂型、儿童服用剂量、儿童使用疗程等，而现有的用药指南和合理用药系统中儿童用药参考信息过于简单，数据不完善，药师只能根据自己的经验进行用药交代；另一方面门诊药师水平参差不齐，高年资或高学历药师多数在临床药学或实验室等部门。药师用药交代照搬说明书、交代错误等现象十分普遍。

2 我院门诊药房用药交代标准化体系的构建

2.1 用药交代标准数据库的构建 目前我院现有的用药数据库包括合理用药系统(MCDEX)和合理用药监测系统(PASS)，但是这2个都不是儿童专用数据库。我们以这2个数据库为基础，参考中国国家处方集(CNFC)、美国儿童和新生儿剂量手册(Pediatric & Neonatal Dosage Handbook)和英国国家儿童处方集(BNFC)等参考书，编写适合我院的用药交代标准数据库。数据库编写由药学部主任总负责，编写组成员共9人，由1名临床医生和8名药师构成。其中医师作为临床顾问，负责解决临床相关问题。8名药师分别来自门诊药房和临床药学室，其中前期调研1人，数据收集3人，数据整理3人，质控1人。数据库准备阶段，征集临床医师和患儿家长关注的用药问题，确定数据库实施周期和完成目标。数据库实施阶段，编写组成员分工完成，将我院门诊药房所有药品按照口服、外用和注射剂型分类整理，建立儿童用药交代标准化数据库。数据库内容包括：各年龄患儿用药剂量、最适宜用药时间、食物对药品的影响、服药用水的要求、药品常见不良反应、药品注意事项、药品相互作用、药品储存方法、超说明书用药状况、低龄患儿用药技巧等部分。数据库编写完成后，先进行编写组成员间内审，再由多个科室的临床医师审核，最后交至我院评审专家组主审。评审专家组共4人，其中药学主审2人，临床主审2人，均为我院高级职称药师或医师。质控人员负责收集临床和评审专家组提出的问题，反馈至编写组进行逐一讨论和修改。用药交代数据库框架和示例见图1、表1。

图1 用药交代数据库框架图

2.2 取药和用药交代标准化信息体系的构建 用药交代数据库建立后，利用我院HIS系统和微信服务号，建立适合我院的儿童用药交代信息平台。具体内容为患者使用我院微信服务号中“诊间支付”或者自助机缴费后，门诊发药系统为患者取药，HIS系统从患儿处方信息中提取年龄、体重、药名等关键词，与用药交代数据库中信息匹配后，通过我院微信服务号发送至患者就诊卡绑定的手机端[8-9]。患者到达取药窗口后，药师核对患者信息，并参考用药交代标准化数据库进行口头交代。患者离开后，药师还可以通过微信服务号联系患者，或对患者服药状况进行追踪，真正做到用药闭环管理。详细流程见图2。

表1 用药交代数据库示例

图2 取药和用药交代标准化信息体系

2.3 设立用药咨询专用窗口 我院门诊取药多由患儿家长完成，由于患儿家长对药物认知不同，对药物使用的理解也有较大差异。取药后患儿家属对用药有疑问，会直接咨询窗口药师或就诊科室的医师，进而造成门诊药房调剂或临床运行效率降低。在门诊药房设立用药咨询专用窗口，由值班药师负责解答，从而减少患者排队和院内奔波时间，提高医疗或门诊药房运行效率，并且有助于减少用药差错的发生，提高患者对药师的信任。

2.4 对药师用药交代标准化培训 用药交代同质化是用药交代标准化实施的基础，也是减少交代差错的重要措施。用药交代数据库建立后，我们对门诊原有药师和新进药师分别进行培训。具体培训内容：常用药品的用药剂量、年龄和体重折算方法、用药交代礼仪、沟通技巧、应急措施等方面。我们先对门诊原有药师进行培训，通过培训药师和新进药师搭配分组，以便新进药师快速掌握用药交代技能。新进药师培训完成后，对其进行理论和现场考核，考核合格才能在窗口发药。对于3次考核不合格的药师，给予一定的惩罚措施。

2.5 制作用药交代小视频 我们前期调研发现，家长喂药存在的问题主要在使用方法不理解、药品溶解时加水量不确定、婴幼儿喂药困难等方面。此外，部分药物说明书叙述过于专业化，患者仅通过文字描述或药师交代很难掌握。于是我们组织药师和志愿者拍摄了用药交代小视频，如中药颗粒剂的使用、吸入性雾化制剂的使用、口服补液盐的使用、蒙脱石散的使用等。通过视频不但让患者更直观地掌握用药方法，而且减少了因喂药不当引起的不良事件。

2.6 建立三级用药交代体系 根据患者诊断和用药状况复杂程度，门诊药师将取药患儿划分为3个等级，根据等级为患儿提供相应的用药交代服务[10]。一级服务对象为轻症或病情稳定的普通患儿，药师提醒患儿正确服药；二级服务对象为慢病、用药相对复杂(同时服用3～5种药品，或有特殊剂型、特殊用药途径的药品)、依从性稍差、有药物过敏或不良反应史的患儿，药师提醒患儿按时服药，掌握最佳服药顺序及特殊药品使用方法，以防用药不良事件的发生；三级服务对象为肝肾功能不全、低龄、依从性差、有严重药物过敏或不良反应史、用药状况复杂(用药种类超过5种或使用毒性药品)的患儿，药师除了给予详细的用药交代外，还需提醒患儿定期到医院复查，出现不良反应及时与医师或药师联系。

3 总结

综上所述，用药交代是执行医嘱的重要环节，儿科药师作为安全用药的守门员，担负着重大的责任。过去仅依靠药师口头用药交代，交代出错、不同药师交代不一致等状况时有发生。在科技迅速发展的今天，我们以数据库为基础，利用HIS系统、微信服务号等信息平台，为患儿提供标准化的用药交代，不但减少了药师交代差错，延伸了药学服务，而且保障了患儿的用药安全，提高了患者对药师群体的信任。