孟鲁司特钠片联合沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征的临床有效性研究

史 册 李 颖

(商丘市第一人民医院呼吸与危重症医学科 商丘 476100)

ACOS是临床上一种较常见的呼吸系统疾病，和单纯哮喘或慢阻肺疾病相比较，ACOS患者肺功能损伤更严重、合并症发生率及病死率更高。ACOS患者临床症状复杂、病情多变，对患者日常生活活动形成明显影响。临床要积极探究安全、有效的治疗方案，尽早减轻患者疾病相关症状、体征，减少发作频次即优化生活质量。孟鲁司特钠为白三烯调节药，是既往临床控制ACOS患者病情的常用药物，但有报道称本品药物治疗ACOS疗效欠佳，故而很多临床医生推荐采用联合用药方案治疗ACOS[1]。沙美特罗替卡松粉吸入剂是治疗成人及儿童哮喘的常用药物，本研究主要观察其联合孟鲁司特钠片治疗ACOS的效果，旨在为ACOS临床治疗提供更可靠的理论支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月～2020年5月期间入住商丘市第一人民医院治疗的112例ACOS患者为试验对象，均符合文献[2]内对ACOS作出诊断标准，经临床检查后确诊。排除近期(≤3个月内)使用糖皮质激素者、合并肺部肿瘤者、肝肾功能严重不全者、脑血管疾病者以及对本试验所用药物不耐受者。将所有病例分为I组和II组各56例。I组男31例，女25例；年龄49～72岁，平均年龄(65.9±2.6)岁；病程1～10年，平均病程(4.4±0.9)年。II组男29例，女27例；年龄50～73岁，平均年龄(66.7±3.0)岁；病程2～9年，平均病程(4.6±1.0)年。两组患者以上基本资料经比较分析，无显著性差异，有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

两组患者一经确诊后，均进行祛痰、止咳、抗感染及吸氧等基础对症治疗。I组采用舒利迭(50μg沙美特罗+250μg丙酸氟替卡松)吸入治疗，1吸/次，2次/d；II组在I组用药方案基础上加用10mg孟鲁司特钠片，1次/d，口服。两组患者均连续用药12周。

1.3 观察指标

临床疗效：(1)显效：体温恢复至正常，疾病症状及体征大体消除，白细胞计数(WBC)正常，胸X线检查表明大部分炎症被吸收；(2)好转：症状体征减轻，WBC正常或略高于正常，胸X线检查发现局部炎症吸收；(3)无效：体温正常或高于正常值；症状体征均未见缓解或加重，WBC高于正常上限值，胸X线片提示炎症未吸收。治疗前后测评各组患者用力肺活量(FVC)、1s用力呼吸容量(FEV1)、哮喘控制测试评分(ACT)，记录药物不良反应发生情况，并在组间做比较分析。

其中，ACT主要是测评哮喘情况，包括5个项目，分别是哮喘症状对患者生活、睡眠质量、控制、急救药物应用以及呼吸困难情况，各问题均下设5个选项，总分为25分，如若总分<20分，则代表未能完全控制哮喘症状，20～24分代表控制良好，25分表示完全控制。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 临床疗效比较

在治疗总有效率指标上，I组、II组分别为73.2%、92.9%,II组患者临床治疗效果优于I组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 治疗前后肺功能及哮喘症状控制情况比较

治疗前，I、II组患者FVC、FEV1水平以及ACT评分无明显差异，不具有统计学意义(P>0.05)；经12周用药治疗后，各组患者FVC、FEV1、ACT值和治疗前相比均有一定提高，II组更高于I组，有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后肺功能及哮喘症状控制情况比较

2.3 药物不良反应

各组患者用药治疗时均有部分病例出现不良反应，组间不良反应发生率经比较分析，无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者药物不良反应发生情况比较

3 讨论

ACOS的病因较多，哮喘、慢阻肺(COPD)均是临床上常见病，重叠的概率较高，并且两种疾病可能存在着共同的危险因素或者起源，即一种疾病可能会演变成另一种疾病。比如，“荷兰假说”内指出气道高反应性(BHR)为哮喘与COPD的危险因素；也有流行病学研究发现，儿童群体患上的呼吸系统疾患和其成年以后的肺功能损害之间存在一定相关性，这就预示着在胎儿或儿童期暴露出的危险因素可能参与成年后哮喘、COPD疾病的发生发展过程。简单的说，ACOS的病因可能是肺功能的急剧降低或(和)儿童期肺功能发育不完全，其发病过程中可能会先后或同时出现哮喘、呼吸道感染及BHR等危险因素，且会相互强化。哮喘相关症状反复发作者容易出现类固醇抵抗情况，肺部功能持续恶化，气道重塑与阻塞严重，增加ACOS发生的风险。

针对ACOS的发病率，各家报道不一。Barnes[3]指出在COPD患者中同时患有哮喘者占比大概为10.0%，且该类患者表现出哮喘相关特征。ACOS患者的气道特征和哮喘、COPD有一定相似之处，但也存在差异，ACOS患者气道炎症基本上聚集在近段、远端支气管与肺实质；小气道与肺实质是COPD病理改变的主要部位；而哮喘多发生在中段支气管。临床治疗COPD的主要目的是最大限度的减少诱发疾病的危险因素，减轻病患的损伤症状，改善其呼吸功能，进而优化患者的生存质量。

当下，针对哮喘或者COPD的大型药物临床试验均没有涉及到“不能明确诊断是哮喘还是COPD的病患”，故而临床对于ACOS患者的治疗，也就没有针对性的循证医学证据。临床在面对本病患者时，通常会对其进行吸氧、休养及一些常规药物治疗，比如静脉注射多索茶碱、舒利迭干粉吸入治疗等，尽管能在短期内减轻患者症状体征，但还是会出现部分患者病情反复发作的情况，增加后期治疗的难度[4]。

既往有很多循证医学研究发现，人体的分布与呼吸道组织内广泛分布着β受体，鉴于以上这种现实特征，推荐使用β受体阻滞剂治疗，有助于发挥促进纤毛运动以及松弛平滑肌的作用。沙美特罗替卡(舒利迭)为长效β2受体激动剂，是沙美特罗和糖皮质激素丙酸氟替卡松的复发吸入剂。联合使用以上两种药物能较高浓度匀称的聚沉在气道内，形成良好的互补作用与协调效应，有作用快速、不良反应轻微以及患者依从性良好等特征[5]。吸入型糖皮质激素联合β2受体激动剂，两者能分别作用在气道炎症、支气管痉挛等不同环节，沙美特罗见效缓慢，作用时间较长，不仅有舒张支气管的作用，在气道平滑肌增殖过程还能形成抑制作用，减缓炎症细胞的聚集与黏附过程，抑制炎性因子释放过程，对支气管纤毛运动能形成良好的刺激作用，且还能保护呼吸道黏膜，糖皮质激素的药效以抑制炎症细胞的活化性及介质释放过程、强化平滑肌β2受体的反应性。沙美特罗能预激活糖皮质激素受体，增强受体的敏感度，强化糖皮质激素的抗炎效能，在β2受体功能下调过程糖皮质激素还能发挥较强的保护作用，两者联合使用能发挥较好的协同作用[6～7]。

但是既往也有很多研究表明，糖皮质激素不能对气道白三烯的生成过程起到拮抗作用。吸烟、感染、过敏反应等是ACOS发生及病情加重的重要原因，以上因素均可能会诱导白三烯显著增加。白三烯作为一种常见的炎性介质存在于ACOS疾病发展的整个过程，这为白三烯受体拮抗剂的使用提供较可靠的理论基础。孟鲁司特为白三烯调节药物，其对白三烯受体能表现出高度的亲和性与选择性，对气道内半胱氨酰白三烯的效应形成过程能发挥明显的阻断作用，对由白三烯引起的气道黏膜水肿、痉挛等发挥较强的抑制作用，降低气道炎症反应，改善气道高反应性相关表现[8～9]。孟鲁斯特纳口服用药后能快速而完全吸收，口服生物利用度为64.0%，普通饮食对本品药物生物利用度基本不会形成影响，孟鲁司特及其代谢物基本上会全部经由胆汁排泄出去。张硕[10]选择102例ACOS患者为试验对象，将其分为对照组、试验组，每组各51例，两组患者均进行吸氧、减少运动及口服盐酸氨溴索片等治疗，试验组在此基础上加用孟鲁司特钠片(10mg/次，1次/d)，统计发现治疗后试验组ACT评分为(23.3±5.4)分，对照组为(16.4±4.1)分，组间数据差异显著，有统计学意义。张硕指出孟鲁司特钠治疗ACOS，有助于改善患者呼吸困难状况，本研究也得出这一点结论。

FVC在临床上也被叫做时间肺活量，该项指标是机体最快速呼出测定肺活量的能力。实际上经常采用第1s肺活量占整个肺活量的百分比去表示，正常人>80%，低于80%预示着可能存在气道阻塞性通气障碍，比如哮喘，医学上还采用该项指标检测值低于80%与60%去测评支气管哮喘发病的严重程度。FEV1是机体最大深吸气以后作出最大呼气，最大呼气第1s呼出的气量容积便是FEV1。FEV1%为测评哮喘与COPD的常用指标之一，呼气性的呼吸困难是哮喘患者的常见症状表现故而FEV1%测出值会下降或显著下降。ACT主要用于测评年龄≥12岁哮喘患者的哮喘控制情况，该量表内共设计了5个问题，各项问题得分为1～5分，得分越高提示患者哮喘病情控制得越好。在本次研究中，经为期12周的用药治疗后，II组患者FVC、FEV1、ACT分别为(81.5±9.7)%、(1.0±0.2)L、(23.2±5.4)分，和同期I组(58.2±8.9)%、(0.7±0.3)L、(15.6±4.2)分相比较，差异均较为显著，提示联合用药能更好的改善ACOS患者肺功能，减轻哮喘症状。并且II组治疗总有效率(92.9%)更高于I组(73.2%)，差异有统计学意义，进一步证实联合用药方案治疗ACOS的有效性。药物安全性始终是广大患者关注的问题，故而本次研究观察、比较了两组患者药物不良反应发生情况，II组为5.4%，和I组的3.6%相比较无统计学意义，提供联合用药过程相对安全可靠，ACOS患者可以放心使用[10]。

综上所述，采用孟鲁司特钠片联合舒利迭医治ACOS，和单一用药方案相比较，能更有效的改善患者肺功能，减轻症状，优化临床疗效，且药物副作用少，值得推广。