PSADR、DPC及TSRP在PI-RADS评分3分前列腺穿刺患者中的应用价值

何民心，种 铁，马继霞，王 红，刘 芳，李明睿，薛 力

(1.西安交通大学医学部，陕西西安 710061；2.西安交通大学第二附属医院泌尿外科，陕西西安 710004)

作为男性恶性肿瘤中发病率第2位的疾病[1]，前列腺癌(prostatic carcinoma，PCa)是值得全世界中老年男性重点筛查的疾病[2]。目前临床上多采用前列腺肿瘤标志物前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查以及前列腺穿刺进行疾病筛查、诊断[3]。其中，前列腺穿刺被视为最关键的一环，但因其有创，故寻找新的临床指标用于PCa的筛查变得尤为重要。

美国放射学会联合欧洲泌尿生殖放射学会在2014年发布了第2版前列腺影像报告与数据系统(Prostate Image Reporting and Date System,PI-RADS V2.0)，其对前列腺临床显著癌(clinicaly significant prostate cancer,csPCa)具有很好的诊断价值[5]，但其评分标准仍有局限性。因而在2019年PI-RADS指导委员会对其进行修订并推出了PI-RADS V2.1[6]，与PI-RADS V2.0相比，其在前列腺外周带病变的诊断中具有更好的观察者间的一致性与诊断准确性[7]。PI-RADS评分1～2分者多考虑非肿瘤病变，4～5分者则有极大的可能为肿瘤病变，而评分为3分的患者中前列腺癌的检出率却少有报道，3分被普遍认为是“垃圾桶”，难以判断的病例被统统归置于此。因此对于3分患者来说，迫切需要选取合适的指标协助诊断从而避免不必要的前列腺穿刺。

过去，我们通过收集并分析临床及影像学数据证实了前列腺塌陷程度(degree of prostate collapse,DPC)、PSA周下降速率(PSA dedine rate per week,PSADR)及前列腺组织信号比( tissue signal rate of prostate,TSRP)可被用于穿刺前的前列腺肿瘤与非肿瘤病变鉴别。本研究旨在将以上3项指标与PI-RADS V2.1相结合，探寻其在PI-RADS评分3分患者中进行前列腺肿瘤与非肿瘤病变鉴别的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究选取自2017年5月至2020年4月就诊于西安交通大学第二附属医院泌尿外科的74例PSA>10 ng/mL且行前列腺穿刺活检的患者作为研究对象。术后病理检验证实36例为PCa患者，38例为前列腺炎性疾病。我们对其PSADR、DPC、TSRP进行统计，并以双参数MRI(bipara-metric MRI，bp MRI)为基础，依据PI-RADS V2.1对研究对象的MRI图像进行评分(表1、2)。

表1 T2WI评分(PI-RADS评分V2.1标准)

表2 DWI评分(PI-RADS评分V2.1标准)

1.2 观察指标及其评价标准PI-RADS评分采用5分制，分为T2加权成像(T2WI)及磁共振扩散加权成像(DWI)，当病变发生在外周带时，以DWI评分为主，当病变位于中央带及移行带时，以T2WI评分为主。对PI-RADS评分为3分的患者，结合其PSADR、DPC以及TSRP进行诊断，并与病理结果相对比，探究以上3项指标与bp MRI结合对于提高前列腺穿刺阳性率的价值。

前列腺炎性疾病患者的PSA不稳定，经常在抗炎治疗后迅速下降，PSADR即经抗炎等保守治疗后PSA的每周下降速率，可通过(第一次测量PSA值-第二次测量PSA值)/2次测量间隔天数×7 d，以ng·mL-1/周为单位。

前列腺炎性疾病的患者的前列腺多见炎症性萎缩，而前列腺肿瘤患者的前列腺常因肿瘤“占位效应”导致横截面积增大。DPC指前列腺实际横截面积与前列腺理想横截面积之比，并以假定前列腺面积(假定前列腺面积=π×横径×纵径/4)作为其理想横截面积进行计算。

T2WI上前列腺炎症及肿瘤常呈低信号影，且肿瘤的信号值较炎症更低，TSRP即病变周围正常前列腺组织信号与病变信号值之比。

2 结 果

2.1 两组患者的基线数据收集并分析74例PSA>10 ng/mL并行前列腺穿刺的患者的临床资料，发现前列腺炎性疾病与PCa两组患者的血尿常规中，血中性粒细胞百分比、血淋巴细胞百分比、尿白细胞计数的差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的年龄、PSADR、DPC、TSRP及3项指标联合的预测概率的差异皆有统计学意义(P<0.05),血白细胞计数、血单核细胞百分比及尿细菌计数的差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 前列腺癌与前列腺炎性疾病患者的基线数据

2.2 临界值确定收集并分析74例PSA>10 ng/mL并行前列腺穿刺的患者的临床资料，发现前列腺炎性疾病与PCa两组患者的PSADR、DPC、TSRP的差异皆有统计学意义(P<0.05)。绘制ROC曲线并比较约登指数后，确定了PSADR为3.175 ng·mL-1/周，DPC为1.090，TSRP为2.708是鉴别PCa与前列腺炎性疾病的最佳临界值。对于PI-RADS 3分的患者，比较发现前列腺炎性疾病与PCa两组患者的年龄、血白细胞计数、血单核细胞百分比及尿细菌计数、血中性粒细胞百分比、血淋巴细胞百分比、尿白细胞计数、TSRP的差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的PSADR及3项指标联合的预测概率的差异有统计学意义(P<0.05,表4)。联合PSADR、DPC及TSRP对PI-RADS 3分的患者进行鉴别诊断时，其AUC可达0.929(图1、表5)。

表4 PI-RADS 3分患者的基线数据

表5 PSADR、DPC、TSRP及3项指标联合对PI-RADS 3分患者进行诊断的AUC值

2.3 TSRP对于PI-RADS评分为3分患者的应用价值在25例PI-RADS评分为3分的患者中，PCa 11例，前列腺炎性疾病者14例，当以TSRP>2.708作为PCa的筛查条件时，PCa的诊断敏感性为45.45%、特异性为100%。

2.4 DPC对于PI-RADS评分为3分患者的应用价值当以DPC>1.090作为PCa的筛查条件时，PCa的诊断敏感性为90.91%、特异性为50%。

2.5 PSADR对于PI-RADS评分为3分患者的应用价值当以PSADR<3.175 ng·mL-1/周作为PCa的筛查条件时，PCa的诊断敏感性为90.91%，特异性为85.71%。

2.6 PSADR、TSRP、DPC联合诊断对于PI-RADS评分为3分患者的应用价值在PI-RADS评分为3分的患者中，以PSADR=3.175 ng·mL-1/周，DPC=1.090以及TSRP=2.708为临界值，依据图2的流程进行鉴别时，25例患者中共有10例被诊断为PCa，其中经穿刺证实为PCa的有9例，有1例患者被诊断为前列腺慢性炎症。其余15例被诊断为前列腺炎的患者中，有13例被证实为前列腺慢性炎症，2例患者为PCa。PI-RADS评分联合PSADR、DPC以及TSRP进行前列腺炎癌鉴别时，PCa的诊断敏感性为81.82%、特异性为92.86%。

图2 PI-RADS评分结合PSADR、DPC、TSRP的诊断流程

3 讨 论

目前bp MRI因为其可减少扫描时间、节约检查成本，并与多参数MRI检验效能相当而备受关注，是临床上最常用的PCa诊断手段[8-10]。PI-RADS评分系统被广泛用于术前前列腺肿瘤的诊断，PI-RADS评分采取5分制，其中PI-RADS评分为1～2分时，患癌概率极低或较低，可暂不行前列腺穿刺，评分为4～5分时患癌概率高或极高，应行前列腺穿刺进一步确诊，评分为3分时，病变有可能为肿瘤。对于评分为3分的患者来说，是否行前列腺穿刺成为了一道难题，因此如何鉴别PI-RADS评分为3分的患者，从而减少不必要的前列腺穿刺具有重大的临床意义。

张宇等[11]发现基于年龄、PSAD、病灶位点及ADC值等指标构建的模型对于PI-RADS 3分患者患PCa具有较高的预测价值。也有学者将PI-RADS 3分患者根据病变体积分为3a(<0.5 cm3)及3b(>0.5 cm3)，并建立了以bp MRI为基础的简版前列腺影像报告和数据系统(simplified prostate imaging reporting and date system,S-PI-RADS)，若在随访期间病变体积达到0.5 cm3以上，则由3分升至4分，并建议行靶向活检[12]。

本研究通过收集PCa患者及前列腺慢性炎症患者的血尿常规、PSADR、DPC、TSRP等一系列数据并进行分析，我们发现了PSADR、DPC、TSRP都可被用于鉴别PCa与前列腺慢性炎症，并且三者联合鉴别时，其AUC大于0.9，有很高的准确性。对PI-RADS为3分的患者，本研究联合PSADR、DPC、TSRP进行诊断，并与穿刺结果相比较。PI-RADS评分3分的患者中，PSADR、TSRP、DPC联合诊断对PCa的诊断敏感性可达81.82%、特异性可达92.86%，可有效的进行前列腺炎癌鉴别，减少不必要的前列腺穿刺。同时，也简化了影像科医生的工作，减少了临床医生的工作量。

对于PSA>10 ng/mL，影像学难以鉴别PCa与前列腺炎症的患者(即PI-RADS评分3分)，联合PSADR、TSRP及DPC进行鉴别诊断，可显著提高前列腺穿刺的阳性率，减少不必要的前列腺穿刺。对于非影像学专业及早期接触影像学的临床医生来说尤为实用。

本研究采取了回归性试验，研究对象为经过抗炎治疗并在治疗前后至少接受了2次PSA检测的PI-RADS评分为3分的患者，因此满足条件的患者数量较少，仅有25例。尽管ROC曲线及AUC提示PSADR、TSRP、DPC联合诊断有助于PI-RADS评分为3分的患者的疾病鉴别，但由于样本量过小，不能充分证明其检验效能，可能会影响结果的外推。除此之外，由于影像学资料来自非专业影像学人士，难免导致资料收集不够准确。未来要进一步验证这一结论，仍需扩大样本，并收集多中心数据进行验证。