外科护士现场案例使用Caprini风险评估模型准确性的现状调查

刘 戈，王 磊，郭雅萍，孙建华，耿 倩，王晓杰，徐 园，马玉芬，张 毅，邓海波

北京协和医院，北京 100730

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）[1]，具有高发病率、高致死率和高复发率的特点，严重影响病人生活质量，威胁其生命安全[2]。风险评估可以有效降低VTE的发生率，而护士是进行风险评估的主要力量。目前，Caprini风险评估模型被临床广泛应用于评估VTE发生风险，自1991年公开发表之后，已在世界范围内被超过100个临床研究涉及的25余万例病人中应用[3]。《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》和《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2018版)》等多个国内外指南均推荐使用该模型[1,4⁃6]。工具的正确使用对评估结果至关重要，然而，目前众多学者多关注护士对VTE相关知识和预防措施的认知情况[7⁃11]，对于评估工具的正确使用关注不足。外科作为收治VTE的重点科室[1]，外科护士对Caprini风险评估模型的使用正确与否，将直接影响临床能否为病人提供恰当的预防措施。因此，本研究旨在通过现场案例调查我国外科护士对Caprini风险评估模型使用准确性的情况，以期找出外科病人VTE风险评估工作的不足，为提升外科临床护理工作质量提供指导。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便抽样法，在2019年中华医学会外科护理分会场上，对来自22个省市的122名参会外科护士进行调查。纳入标准：目前正在从事外科护理工作；自愿参加本研究。调查对象中，具有主管护师及以上职称共84人，担任护士长及以上职务共72人，来自普通外科43人、肝胆外科26人、骨科14人、血管外科13人、心胸外科8人、泌尿外科7人、重症监护室（ICU）4人以及其他科室（神经外科、乳腺外科、整形外科、器官移植等）7人。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 本研究采用现场案例评估法，了解外科护士对Caprini风险评估模型的认知。该模型共有45个条目，根据风险因素的赋值分为A、B、C、D 4个部分，分值分别为1分、2分、3分和5分，其中A部分包括A 1和A 2两个部分，A 2是专门针对女性的条目。现场案例是研究团队根据临床实际案例改编而成，改编后的案例由4名医生和6名护士组成的血栓专家团队从案例的代表性、科学性和可行性3个方面进行评价，其中9名专家认为该案例能很好地反映外科病人的特点，具有较好的科学性，能够用于Caprini风险评估模型使用准确性的研究。专家基本情况见表1。病例详细信息：病人王某，72岁，女性，发现右肺结节3年，门诊考虑恶性可能性不除外，为行手术治疗入院。病人体质指数（BMI）34 kg/m2，既往有支气管扩张、右侧椎动脉及左侧锁骨下动脉重度狭窄、球囊扩张及支架置入术（2017年5月）、慢性胃炎、病态窦房结综合征、Ⅰ度房室传导阻滞、置入DDDR型起搏器（2019年8月1日）术后。病人于2019年9月5日在全身麻醉下行电视胸腔镜手术（VATS），手术时长105 min，术中病理检查提示为肺腺癌。

表1 专家基本情况

1.2.2 资料收集方法 在收集资料前，研究者通过问卷星将Caprini风险评估模型制作成电子版本并生成二维码。开始收集资料时，研究者首先详细介绍事先准备好的典型病例相关情况，并告知研究对象，假设其在重症监护室（ICU）工作，目前病人在全身麻醉下行电视辅助胸腔镜手术（video⁃assisted thoracic surgery,VATS）过程顺利完成后，由手术室转至ICU，需要进行VTE风险评估；然后，研究对象通过手机扫描二维码的形式，根据提供的病例资料，现场运用Caprini风险评估模型对该病人进行评价并提交，填写时间为5 min；后期，研究者从后台导出数据，由双人对填写结果进行核查。

1.3 统计学方法 使用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析。定性资料采用频数和百分比描述，定量资料采用均数±标准差（±s）描述。

2 结果

本研究共收到有效问卷122份，平均答题时间为115.97 s。研究者通过研究团队的讨论和咨询模型的开发者Caprini教授本人对上述病例进行评估，结果为总分8分，勾选的条目包括：肥胖（BMI＞30 kg/m2）1分，年龄60～74岁2分，大手术（手术时间＞60 min）2分，现患恶性肿瘤或化疗3分。现场作答结果显示，研究对象的评价结果准确率仅为9.84%（12/122），中级及以上职称护士的准确率（10.71%）高于初级职称护士（7.89%）。正确条目的选择率为30.33%～88.52%，条目选择正确率和错误率排名前4位的条目见表2和表3。

表2 选择正确率排名前4位的条目（n=122）

表3 选择错误率排名前4位的条目（n=122）

3 讨论

3.1 正确使用评估工具是采取恰当措施预防VTE的前提 早期识别高危病人，及时预防，可以明显降低医院内VTE的发生率[12]。病人的VTE风险评估是一个复杂的过程，涉及病人自身、诊疗过程等方方面面。评估工具的使用大大降低了对病人进行个体化风险评估工作的难度。Caprini风险评估模型是基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具，临床上很常用[13]。但是，正确使用评估工具才是最关键的步骤。只有准确评估风险，医务人员才能根据评估结果选择相应的预防措施。若低估了病人发生VTE风险，将不能有效预防VTE的发生；若高估了病人发生VTE的风险，则容易造成医疗资源的浪费。因此，为了采取合适、有效的预防措施，必须确保评估工具的正确使用。

3.2 外科护士运用该模型准确率较低，条目理解不准确，尤其是初级职称护士 本调查结果显示，在122名被调查对象中，仅有12名评估结果完全正确，占比不到10%，初级职称护士的正确率更低。由此可见，外科护士在运用Caprini风险评估模型时，对工具的理解存在较大差异。一项涵盖全国30个省、自治区、直辖市1万余名护士的调查显示，在2013年，仅33.8%的护士在工作中使用了Caprini风险评估模型，而在2019年这一比例上升至63.3%，说明该模型已在临床得到广泛认可，其应用范围在不断扩大。若护士不能正确使用该模型，其应用效果将大打折扣。因此，护理管理者应加强对护士的培训，使护士正确掌握该模型的使用方法。分析原因主要是调查对象对模型中条目的理解不够准确。

3.2.1 手术相关条目的理解 近期大手术的选择率高达63.11%。对于如何界定近期大手术，研究者曾专门与Caprini教授进行邮件沟通，教授在回复中说明“Prior major surgery would be any procedure with＞60 minutes anesthesia time during the last month”，即近期大手术是指病人在过去1个月内经历的麻醉时间超过60 min的手术。对于本研究提及的病例，其手术时长确实超过60 min，但强调的是病人刚做完手术回到ICU，此时评估不能将该次手术视为近期大手术，而是要根据手术时长选择相应的条目。尽管明确给出手术时长105 min，仍有超1/4的人选择了大手术（超过3 h），这也提醒护理人员在进行评估的时候一定要细心。

3.2.2 严重肺部疾病 有35.25%的人选择了“严重肺部疾病”这一条目，可能与病例中给出的病人有“支气管扩张”这一既往史有关。研究者与团队在讨论是否勾选此条目时，也经历了激烈的讨论，并查阅了相关文献。有文献指出，严重肺部疾病指病人患有相关肺部疾病，已严重至需要住院治疗的程度，如哮喘、支气管扩张、呼吸衰竭、肺脓肿、肺结核等[14]，排除在门诊治疗基础上使用口服抗生素进行管理的肺炎病人。对于该病人，其术前一直处于支气管扩张的稳定期，不需要进行额外的干预或治疗，所以最终本研究决定不勾选此条目。

3.2.3 恶性肿瘤相关条目 对于“既往恶性肿瘤”这一条目，有13.11%的人进行了勾选，而对于正确条目“现患恶性肿瘤或化疗”也仅有30.33%的人勾选。众所周知，恶性肿瘤是VTE发生的独立危险因素之一，主要与促凝活性物质(如组织因子和癌性促凝物质)的生成有关，其血液往往处于高凝状态。针对这两个条目，如何选择？既往恶性肿瘤指病人既往曾有恶性肿瘤但已治愈，之所以设置这一条目主要是因为有肺瘤病史的病人有潜在转移的风险，这会增加他们血栓形成的风险。现患恶性肿瘤或化疗则指病人目前正患有某种恶性肿瘤。需要提出的是，在使用Caprini风险评估模型时，每个肿瘤的发病率都是单独考虑的，并相应评分。例如，1例有甲状腺癌病史（已治愈）最近被诊断为乳腺癌的病人将分别勾选“既往恶性肿瘤”和“现患恶性肿瘤或化疗”。若病人在诊断乳腺癌的同时发现了肺转移，则其计分相应加倍。上述提到的恶性肿瘤均不包括皮肤癌，但包括黑色素瘤。由此可见，每个条目都需要护士去思考其背后的含义，不断更新自身知识。

3.3 系统培训和规范化工具解读是提高评估准确性的有效途径 护士在使用Caprini风险评估模型时，评估结果准确率偏低，可能与护士未接受相关的培训和没有工具使用说明有关。一项涉及11个省市23家三级甲等医院2 285名外科护士的调查结果显示，近40%的外科护士未曾接受VTE评估知识的培训，主管护师及以上职称护士接收培训的比例明显高于初级职称护士[7]。培训不足会导致护士不能正确认识VTE评估预防的重要性，在工作中不能主动识别和预防VTE，从而给临床工作带来安全隐患。因此，建议各级医院管理人员加强对护士的培训，尤其是初级职称护士，建议使用三阶梯培训模式，依托VTE专科护理小组开展培训，第一阶梯为VTE专科的核心小组成员，接受院内、院外相关知识培训；第二阶梯为医院每个科室的VTE专科护理小组成员，接受院内集中培训；第三阶梯为临床责任护士，接受科室内培训[15]。通过该模式，为所有护士提供规范化的培训，达到提高临床VTE预防护理质量的目的。同时，在培训过程中要注意对护士进行分层培训，初级职称护士工作时间相对较短，使用该模型的经验较欠缺，需要更多地进行基础知识方面的培训，以讲解模型的使用为主；中高级职称护士在较长的工作时间中，已积累丰富的模型使用经验，因此在培训时应以问题为导向，为他们答疑解惑。

4 小结

对工具的解读是提升临床评估准确性的重要途径之一。Caprini风险评估模型作为外文引入的一种评估工具，随着不断涌现的临床证据和科研成果，也进行了相应的更新，然而目前尚缺乏对其进行权威的解读，导致临床人员在使用时，若发现问题或有疑惑，没有有效的途径获取答案或帮助，多数依据临床经验进行解决。因此，建议VTE领域专家能够结合中国国情，对其进行标准化解读，以便为工具的使用提供说明。临床人员在使用过程中，通过行动研究也可有效提升评估准确性[16]。

通过本研究可以看出，目前护士对Caprini风险评估模型的理解不够透彻，在评估时不能对病人进行准确的风险识别，提示护理管理者在引进相关评估工具时，需要对工具进行必要的解读，重视对护士的培训和考核，同时不断更新护士对评估工具的认识，从而真正达到通过应用相应的评估工具识别高风险病人，指导临床工作的目的。但是，本研究也存在样本量较小、未能深入分析影响评估准确性相关因素等问题，需要在今后的研究中进一步完善。