血液透析病人血磷管理自我效能现状及影响因素分析

李 荣，张 军，王爱平

中国医科大学附属第一医院，辽宁 110001

高磷血症是透析病人常见的并发症之一，其可引起矿物质和骨代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进及血管钙化，增加病人心脑血管事件和死亡风险[1⁃2]。2016年中国肾脏数据系统统计结果显示，我国血液透析病人血磷达标率为36.2%，血磷控制并不理想[3]。目前，高磷血症主要通过低磷饮食、服用降磷药和充分透析来管理。自我效能是指病人为改善指标和维护健康时采用相应保健行为的能力，已有研究证实慢性肾脏病病人的自我效能在其获得知识和自我护理之间起中介作用[4]，且血磷管理自我效能高的病人血磷控制较好[5⁃6]。目前，已有研究结果表明应用基于自我效能理论设计的研究方案对病人进行干预，有助于病人血磷管理[5]，而对于影响病人血磷管理自我效能的因素的研究较少。本研究旨在对血液透析病人血磷管理自我效能现状和影响因素进行分析，以期为促进血液透析病人血磷管理自我效能的提高及今后实施干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为横断面研究设计，采用加强流行病学中观察性研究报告质量声明（Strengthening the Reportingof Observational Studies in Epidemiology，STROBE声明）对本研究的报告学质量进行规范[7]。采用便利抽样的方法，抽取2019年4月—2019年9月在沈阳市2所三级甲等医院血液净化中心进行血液透析的病人作为研究对象。纳入标准：符合2009年中华医学会肾脏病学分会制订的《肾脏病学分册》中慢性肾衰竭的诊断标准[8]；年龄≥18岁；进行血液透析治疗≥3个月，每周透析频率≥2次的血液透析病人；有正常的读写能力和沟通能力，能够独立或在研究者指导下自愿完成调查问卷。排除标准：有移植史或未来3个月准备做肾移植的病人；有精神疾病的病人；有严重并发症或急性疾病不能配合的病人。本研究已获得中国医科大学附属第一医院伦理委员会的批准，伦理批件号：科伦审〔2018〕270号，且病人均签署知情同意书。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行编制，包括血液透析病人年龄、性别、受教育程度等人口统计学资料和原发病类型、合并症数量、近半年血磷均值等疾病相关资料。人口学资料由病人自行填写，疾病相关资料由研究者查阅病历获得。

1.2.2 血液透析病人血磷管理自我效能问卷 由研究者自行研制[9]，问卷共19个条目，3个维度分别为低磷饮食、服用降磷药和充分透析，3个维度的累计方差解释率为50.342%，所有条目在对应维度上的载荷量均大于0.4。内容效度由5名专家（2名护理学专家、2名肾脏内科专家、1名心理学专家）在第2轮专家咨询中评定，其中总问卷的内容效度指数为0.963，各维度的内容效度指数为0.80～1.00；总问卷的Cronbach'sα系数为0.879，各维度的Cronbach'sα系数为0.701～0.862；50例病人间隔10～14 d后再次填写问卷，总问卷的重测信度为0.728，各维度的重测信度为0.594～0.708；以一般自我效能感量表和病人近半年的血磷均值作为校标，测得的校标关联系数分别为0.769（P＜0.01）和−0.577（P＜0.01）。问卷采用Likert 5级评分法，从“完全不符合”到“完全符合”分别赋值1～5分，总分19～95分，得分越高表示病人血磷管理自我效能感越高。

1.2.3 慢性肾脏病高磷血症病人饮食及服药相关知识和行为问卷 该问卷由我国学者施月仙[10]编制，问卷涵盖慢性肾脏病高磷血症的疾病相关知识、饮食知识、服药知识和相关行为4个维度，各维度均包括4个条目。最后1个条目为开放式问题，主要调查病人不能遵医嘱服药的原因(不计分)，问卷得分为0～36分，得分越高提示病人相关知识掌握程度越好。问卷总Cronbach'sα系数为0.9。

1.2.4 社会支持评定量表 由我国学者肖水源[11]编制，包括客观支持、主观支持和对支持的利用度3个维度，共10个条目。评分越高，社会支持度越好。总分≤22分为低水平，23～44分为中等水平，45～66分为高水平，量表的Cronbach'sα系数为0.896。

1.2.5 抑郁自评量表(Self⁃Rating Depression Scale,SDS) 采用Zung[12]编制，经国内学者翻译为中文版，包括20个条目，采用Likert 4级评分法，每个条目得分相加为粗分，将粗分乘以1.25后取整数为标准分，分值越高，抑郁越严重。SDS的Cronbach'sα系数为0.813。

1.2.6 视觉模拟评分法(VAS) 采用视VAS进行近半年瘙痒程度的评估。使用游动标尺进行计分。标尺分为10个刻度，0表示无瘙痒，10表示剧烈难以忍受的瘙痒,让病人自行选择自己瘙痒程度的相应位置。

1.3 资料收集方法 由研究者本人向病人发放问卷，采用统一指导语进行解答。若研究对象阅读困难，则由调查者向其口述问题和选择方法。填完后立即回收，由研究者检查问卷填写是否完整，如有漏项请调查对象及时补充。本研究共发放问卷235份，回收有效问卷212份，有效回收率为90.2%。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0进行数据分析。定性资料采用频数、百分数进行描述；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）进行描述，不符合正态分布的定量资料采用中位数、四分位数进行描述。单因素分析中，定量变量应用t检验或单因素方差分析；多因素分析采用多元线性回归法（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人血磷管理自我效能得分 本组血液透析病人血磷管理自我效能的得分为（71.42±12.83）分，各维度得分分别为：低磷饮食（39.71±8.91）分，服用降磷药（18.87±4.47）分，充分透析（14.24±1.62）分。

2.2 病人饮食及服药相关知识和行为、社会支持及抑郁状况 病人饮食及服药相关知识和行为问卷得分为（21.71±5.60）分，社会支持评定量表得分为（38.10±8.94）分，SDS标准分得分为（50.94±12.87）分。

2.3 影响病人血磷管理自我效能的单因素分析 单因素分析显示，工作状况、婚姻状况、透析时间对血磷管理自我效能有影响（P＜0.05），见表1。

表1 影响血液透析病人血磷管理自我效能的单因素分析 单位：分

（续表）

2.4 连续性变量与血液透析病人血磷管理自我效能的相关性分析(见表2)

表2 连续性变量与血液透析病人血磷管理自我效能的相关性

2.5 影响病人血磷管理自我效能的多因素分析 以血磷管理自我效能得分为因变量，以单因素分析P＜0.05的变量作为自变量进行多元线性回归分析，结果显示，年龄、瘙痒程度、透析时间和社会支持进入回归方程，提示他们是影响病人血磷管理自我效能的因素。见表3。

表3 影响血液透析病人血磷管理自我效能的多因素分析

3 讨论

3.1 血液透析病人血磷管理自我效能的现状 本研究中，血液透析病人血磷管理自我效能评分为（71.42±12.83）分，处于中等偏上水平。这与Washington等[13]的研究结果类似，而高于赵媛等[14]的研究结果。可能是因为本研究的样本均来自三级甲等综合医院，科室会定期组织肾友会进行健康宣教、经验分享，对病人血磷管理相关知识普及较多，管理血磷较好的同伴经验也有助于提高病人自身血磷管理的信心。而通过学习，病人的自我效能感会有所提高。

3.2 血液透析病人血磷管理自我效能的影响因素

3.2.1 年龄 结果表明，年龄是病人血磷管理自我效能的独立影响因素，即年龄越大，其血磷管理自我效能感越高。这与Kiajamali等[15]的研究结果一致。一项包括44篇研究的系统综述[16]结果表明，年龄较大的血液透析病人其服药依从性较高，使其血磷控制较好，而增强自我效能最有效的方式是直接经验[17]。除此之外，年轻的病人有更活跃的社交网络[18]，在外面吃饭的次数远多于年龄大的病人，其在低磷饮食方面遇到的障碍更多，这都将削弱病人血磷管理的自信心。

3.2.2 近半年瘙痒程度 结果显示，瘙痒程度是血液透析病人血磷管理自我效能的独立影响因素，即近半年瘙痒评分愈低，病人血磷管理自我效能水平愈高。究其原因，瘙痒是透析病人血磷升高最直接的临床表现，很多病人以瘙痒程度来大致估计目前血磷的高低。研究表明，瘙痒对透析病人的生活质量和身心健康产生了严重影响，常常导致睡眠质量低下及抑郁情绪[19]。病人对近半年感受到的瘙痒评分越低，病人舒适度越好，对目前血磷状态的预期越好。而个体的身心状态会影响其自我效能水平[17]，当病人身心状态较好的时候，更有助于提升病人血磷管理的自信心。

3.2.3 透析时间 本研究结果显示，透析时间是血液透析病人血磷管理自我效能的独立影响因素，透析少于5年者其血磷管理自我效能高于透析时间超过5年的病人。究其原因，随着透析时间的增加病人残余肾功能逐渐减弱直至丧失，而透析仅能清除一部分血磷，体内残余血磷逐渐增多，高磷血症逐渐加重[20]，血磷管理日趋困难，且病人的身体机能也日趋下降，这都削弱了病人血磷管理的信心。因此，临床中应关注透析时间长的病人，可以通过言语劝说或分享血磷管理较好的案例等增强病人血磷管理自我效能，力求维持病人血磷的正常水平。

3.2.4 社会支持 结果表明，社会支持是血液透析病人血磷管理自我效能的独立影响因素，社会支持与病人血磷管理自我效能水平呈正相关，这与Kiajamali等[15]的结论一致。谢莉等[21]也表明，领悟社会支持是血液透析病人自我效能的影响因素。血液透析病人的血磷管理对其心理及经济状况造成很大压力，社会支持较好者能坦然面对出现的健康问题，建立管理好血磷的信念，其自我效能水平也较高。因此，护理人员可以经常给病人提供健康咨询，积极动员家庭成员，亲戚朋友在情感和生活方面积极照顾和帮助病人，并鼓舞病人踊跃参加社会活动，增进情感，增强病人对各个方面支持的利用，增加病人血磷管理的信心。

4 小结

本研究结果显示，血液透析病人的血磷管理自我效能处于中等偏上水平。研究结果提示医护人员可根据病人的年龄、近半年瘙痒程度、透析时间和社会支持程度采取更有针对性的措施，帮助病人更好地管理血磷。医护人员在为病人制定和实施护理计划及健康咨询时，应充分评估影响病人血磷管理自我效能的相关影响因素，结合自我效能的来源实施有针对性的护理干预，帮助病人更好地管理血磷。