髋关节置换病人术后早期下床活动的最佳证据总结

王 恬 ，刘晓宇 ，武甜甜 ，陆海英 *，陈维佳 ，金丽娟 ，陈 茹

1.上海中医药大学护理学院，上海 201203；2.上海中医药大学附属光华中西医结合医院

由于髋关节炎、髋部骨折、髋关节发育不良等疾病，全世界每年开展超过100万次髋关节置换手术（hip replacement，HR）[1⁃2]。髋关节置换早期康复是减少残疾，尽早恢复行走能力的关键[3]。多项指南[4⁃5]及专家共识[6⁃7]建议髋关节置换病人应在术后24 h内下床活动，以减少术后并发症，提高运动的独立性，缩短住院时间[8⁃9]。但目前临床上髋关节置换术后早期下床活动率总体不高，澳大利亚一项关于髋关节置换病人术后早期活动的多中心研究[10]显示，术后当天下床活动者仅为9.4%。陈琼[11]调查了160例髋关节置换病人术后早期活动的现状，结果表明术后1～3 d下床活动者占比13.13%。目前，髋关节置换术后早期下床活动尚无统一定义，通常由医护人员自行决定病人术后开始活动的时间、频率、方式等，因此医护人员对髋关节置换术后早期下床活动的认知尤为重要。杨霞等[12⁃13]的横断面调查结果显示，骨科护士缺乏髋关节置换术后活动相关知识，对早期下床活动的益处、评估指标、影响因素及实施方式等方面认知不足。吕艳伟等[14]在北京地区9家三级甲等医院进行的一项多中心调查研究显示，93.04%的骨科医护人员存在对术后康复相关知识培训的需求。目前，国内医院制订的早期下床活动方案多是在经验总结的基础上产生的，缺乏系统的促进病人早期下床活动的循证证据，难以满足医护人员的需求。本研究通过检索并总结国内外关于髋关节置换病人术后早期下床活动的相关证据，旨在完善早期下床活动的护理干预措施，便于临床应用。

1 方法

1.1 检索策略 英文主题词为“hip arthroplasty/hip replacement/hip prosthesis implantation”“early ambula⁃tion/early mobilization/rehabilitation”；中 文 主 题 词 为“髋关节成形术/髋关节置换术”“围术期/术后”“快速康复外科/加速康复外科”“下床活动/离床运动/早期活动/康复”。按照“6S”证据模型进行检索，检索的数据库包括BMJ Best Practice、Up To Date、JBI循证卫生保健中心数据库、美国国立临床诊疗指南数据库（National Guideline Clearing House，NGC）数据库、英国国家医疗保健优化研究所指南库（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美国骨科医师学 会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）、欧洲创伤与急诊外科学会（Society for Trauma and Emergency Surgery，ESTES）、国际骨科护理协会（The International Collaboration of Orthopaedic Nursing:ICON）、韩国髋部协会（Korean Hip Society，KNS）、T he Cochrane Library、Pub M ed、Science Direct、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普和中国生物医学文献数据库（CBM）。检索时间为2009年1月1日−2020年4月10日。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：文献的研究对象为髋关节置换成人（≥18岁）病人；文献内容包括髋关节置换术后早期下床活动；文献类型为指南、最佳实践、专家共识、系统评价、原始研究及临床决策等；文献语种为中英文。排除标准：干预措施为髋关节翻修；文献内容有缺失。

1.3 文献质量评价标准 本研究选用2012版AGREEⅡ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREEⅡ）对指南质量进行评分[15]，该量表共6个领域，分为25个条目，还包括2个总体评价条目。选用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Review）对系统评价的质量进行评价[16]，共11个条目，各条目的评价标准为是、否、不清楚、不适用。选用相应的2016版JBI评价工具分别对专家共识、队列研究进行质量评价，各条目的评价标准为是、否、不清楚、不适用[17]。采用2011版Cochrane偏倚风险评估工具对随机对照试验进行质量评价，各条目的评价标准为风险低、风险高和不清楚[18]。临床决策的质量评价须追溯证据所在的原始文献，根据研究类型进行评价。

1.4 文献质量评价 由3名系统学习过循证知识的研究成员对纳入文献分别进行评价，当意见发生分歧时，由第4名研究成员（循证老师）做出最终决策。若不同来源的证据不一致，本研究所遵循的原则是循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先[19]。

2 结果

2.1 纳入文献的一般资料 本研究共检索到相关文献972篇，排除重复收录、指南解读及不符合主题的文献，最终纳入15篇符合要求的文献，包括指南3篇[4⁃5,20]、临床决策1篇[21]、系统评价2篇[22⁃23]、专家共识4篇[3，6⁃7,24]、队 列 研 究2篇[25⁃26]、随 机 对 照 试 验3篇[27⁃29]，纳入文献的一般资料见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入3篇指南，AAOS 1篇[5]、NICE 1篇[4]、KNS1篇[20]。其 中，AAOS[5]和NICE[4]2篇指南所有领域的标准化百分比得分均大于60%，评价为A级；KNS[20]有3个领域的标准化百分比得分大于30%，评价为B级，评价结果见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入2篇系统评价[22⁃23]，均来自PubMed数据库。2篇系统评价所有条目的评价结果均为“是”，研究设计严谨，整体质量高，均可纳入。

2.2.3 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入4篇专家共识，CNKI 2篇[7,24]，PubMed 2篇[3,6]。其中中华中医药学会骨伤科分会等[7]、Wainwright等[6]和Westby等[3]的所有条目的评价结果均为“是”，研究设计严谨，整体质量高，可纳入。周宗科等[24]除条目“与其他文献不一致的地方，文献是否合理解释作者的观点？”评价为“不清楚”外，其他各条目的评价结果均为“是”，研究设计较严谨，整体质量较高，可纳入。

2.2.4 队列研究的质量评价结果 本研究共纳入2篇队列研究[25⁃26]，1篇[25]来源于Science Direct，1篇[26]来源于PubMed，在Skarin等[25]的研究中，除条目2“是否采用相同方式测评暴露因素，将研究对象分配至暴露组和非暴露组”的评价结果为“不适用”外，其余各条目的评价结果均为“是”，研究设计较严谨，整体质量高，可纳入。在Jan等[26]的研究中，除条目2、条目9“随访是否完整，如果不是，是否描述并分析了失访的原因”和条目10“是否采取措施处理失访问题”评价结果为“不适用”以外，其余各条目的评价结果均为“是”，研究设计较严谨，整体质量高，可纳入。

2.2.5 随机对照试验的质量评价结果 本研究共纳入3篇随机对照试验[27⁃29]，1篇[29]来自CNKI，1篇[27]来自PubMed，1篇[28]来自维普。李英等[29]的研究除条目1“随机序列的产生”、条目2“随机方案的分配隐藏”、条目3“研究对象及干预者盲法”和条目4“结果测评者盲法”评价结果为“风险高”外，其他各条目的评价结果均为“风险低”；Wolf等[27]的研究除条目2、条目3和条目4评价结果为“不清楚”外，其他各条目的评价结果均为“风险低”；田薇等[28]的研究除条目2、条目3、条目4评价结果为“风险高”外，其他各条目评价结果均为“风险低”。3篇文献研究设计较严谨，整体质量较高，均可纳入。

2.3 最佳证据总结 根据2014版JBI证据分级及推荐级别系统，将证据级别划分为1～5级，依据证据的科学性、严格性，将推荐等级划分为A级（强推荐）和B级（弱推荐）。本研究从15篇文献中初步筛选出39条证据，对证据进行合并、分类后，最终汇总成19条证据，分为8个主题，分别是活动前评估、下床活动要点、恶心呕吐管理、直立不耐受管理、直立低血压管理、提高病人下床活动依从性、下床活动对骨密度的影响和安全保障。见表3。

表3 髋关节置换术后病人早期下床活动的最佳证据总结

（续表）

3 讨论

早期下床活动对于增强病人术后功能恢复至关重要，然而由于术后直立性低血压和直立不耐受等因素的影响，早期下床活动可能会延迟。据报道，在全髋关节置换术后6 h的活动期间，OI和OH的患病率分别高达42%和50%[26]，严重影响了病人的活动能力，并与住院时间增加有关[25]。对于活动过程风险的评估和监测，文献中证据较少。Lindberg等[33]和刘丰等[34]进行的2项随机对照试验表明术前静脉注射125 mg甲泼尼龙能够有效抑制全髋关节置换术后24 h系统性炎症性反应，但是不能减少全髋关节置换术后OH和OI并发症的发生率。Oivind等[35]的随机对照研究显示，全髋关节置换术后口服5 mg盐酸米多君不能显著降低术后6 h内OH的发生率，但由于米多君对慢性OH有效，因此仍需进一步研究米多君给药的剂量和时间与术后早期活动期间OH减少的关系。未来可对全髋关节置换术后OI/OH的评估工具和预防管理策略进行深入研究，以促进病人更安全地进行早期活动。

4 小结

本研究总结了目前关于髋关节置换病人术后早期下床活动护理的最佳证据，可为骨科医护人员及管理者临床应用提供信息。但国外指南[4]在早期下床活动的具体操作内容上较为粗泛，尚待进一步拓展细化。中华中医药学会等[7]制定的专家共识从中西医结合的角度详细推荐了髋关节置换术后早期下床活动相关内容，对护理人员具有较大的参考意义，但该共识并非基于标准的指南制定流程，缺乏严格的循证基础。目前，尚未检索到国内髋关节置换术后活动护理相关的循证实践指南，研究者应当将国外循证指南与国内专家共识相结合，进一步开发出我国髋关节置换早期活动护理指南，为临床推广应用提供参考。