造血干细胞移植治疗黏多糖贮积症Ⅱ型代谢指标分析

仲 琳 高晓岚 张惠文 邱文娟 叶 军 韩连书 顾学范

上海交通大学医学院附属新华医院 上海市儿科医学研究所内分泌遗传代谢科（上海 200092）

黏多糖贮积症Ⅱ型（mucopolysaccharidosis Ⅱ，MPSⅡ，Hunter syndrome）是一种X连锁的隐性遗传性代谢病，由位于X 染色体上艾杜糖醛酸-2-硫酸酯酶（iduronate-2-sulfatase，IDS）基因变异导致IDS 功能缺陷，使其底物硫酸皮肤素（dermatan sulfate，DS）和硫酸类肝素（heparan sulfate，HS）在患儿体内异常贮积。因此，患儿出现外周血白细胞IDS 活性下降，尿黏多糖（glycosaminoglycan，GAG）含量增加，肝脾肿大、关节僵硬、智力落后等临床表现[1-2]。MPSⅡ的治疗主要有酶替代疗法（enzyme replacement therapy，ERT）和造血干细胞移植疗法（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT），ERT因其较高的安全性成为国际上治疗MPSⅡ的主要方法，但费用昂贵且无改善中枢神经症状作用[3]。日本相关研究发现HSCT可部分改善MPSⅡ患儿中枢神经系统症状[4]，且较ERT费用低，在巴西[5]、日本[4]、中国[6]已开展治疗。本研究从实验室代谢指标探讨中国MPS Ⅱ患儿在HSCT 治疗后的疗效，为中国MPS Ⅱ患儿治疗方式的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性病例分析。选取2010 年1 月至2020 年12 月就诊于上海交通大学附属新华医院儿童内分泌遗传代谢科确诊为MPS Ⅱ，并于外院接受HSCT治疗的23例患儿为研究对象。纳入标准：符合MPS Ⅱ诊断标准，且诊断后只接受HSCT 治疗，未接受ERT治疗。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集纳入患儿的移植年龄、移植前和移植后IDS活性、尿GAG定性和电泳结果。

1.2.2 IDS活性检测 用荧光底物4-甲基伞型酮-a-艾杜糖-2-硫酸来测量外周血白细胞中IDS 活性，方法参照文献[7]，正常值范围为16.5～83.0 nmol/(mg蛋白·4 h)-1[8]。

1.2.3 尿GAG定性试验 采用甲苯胺蓝斑点试验[8]。若5 µL晨尿出现明显的紫斑点，则为阳性；若边缘出现紫色，则为弱阳性；若无紫色出现，则为阴性。尿GAG定性试验阴性结果为正常。

1.2.4 尿GAG 电泳检测 采用尿GAG 电泳的方法检测[8]。将处理过的5 mL 晨尿点样于醋酸纤维素膜上电泳，可出现两个条带，迁移率较快位于前面的为硫酸软骨素（chondroitin sulfate，CS）条带，迁移率较慢位于后面的为DS条带。尿GAG电泳正常为无条带，部分正常人有CS条带。尿GAG定性及电泳结果较之前由阳性转变为弱阳性或阴性，弱阳性转变为阴性，或DS区带消失即认定为尿GAG含量减少。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。非正态分布计量资料以中位数（四分位数范围）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

23例患儿全部为男性，移植年龄中位数为4.5岁（1.75～12岁）。

2.2 外周血白细胞IDS活性

HSCT 治疗前，23 例患儿中位IDS 活性为0.23（0～1.39）nmol · (mg蛋白·4 h)-1，显著低于正常值。移植后100天、1年和2年有IDS活性记录的患儿分别为22例、21例和9例。

移植后100 天的中位IDS 活性为41.2（23.6～74.6）nmol · (mg蛋白·4 h)-1，20例（90.9%）患儿IDS活性达到正常，2 例仍低于正常。移植后1 年的中位IDS活性为55.4（29.1～74.7）nmol · (mg蛋白·4 h)-1，19例（90.5%）患儿IDS活性达到正常，2例仍低于正常。移植后2年的中位IDS活性为39.3（26.9～47.8）nmol ·(mg蛋白·4 h)-1，全部患儿IDS活性均达到正常。上述4次IDS活性异常值出现于3例患儿中，1例患儿在移植后1年、2例患儿移植后2年，IDS活性才恢复至正常。仅1例患儿随访时间长达7年，此患儿移植后IDS活性均在正常值范围内。患儿IDS活性记录见图1。比较移植后2 年内患儿IDS 活性值变化结果，差异无统计学意义（H=1.52，P=0.468）。患儿IDS活性数值箱型图见图2。

图1 23 例MPS Ⅱ患儿移植前、后酶活性

2.3 尿GAG定性及电泳结果

23例患儿移植前尿GAG定性及电泳结果均为阳性（DS、CS 条带）。23 例患儿中，移植后100 天、1 年和2 年，有尿GAG 定性及电泳结果记录的患儿分别为15例、19例和6例。与移植前相比，移植后100天有53.3%（8/15）患儿尿GAG 含量减少（阳性，DS、CS条带7 例；阳性，CS 条带3 例；弱阳性，CS条带4 例；阴性，无条带1例）。移植后1年，78.9%（15/19）患儿的尿GAG 含量减少（阳性，DS、CS 条带3 例；阳性，CS 条带5 例；弱阳性，CS、DS 条带2 例；弱阳性，CS条带6例；阴性，CS条带1例；阴性，无条带2例）。移植后2年，66.7%（4/6）患儿的尿GAG含量减少（阳性，DS、CS 条带2 例；阳性，CS 条带2 例；弱阳性，CS 条带2例）。

截止到资料收集时间，20例患儿有移植后尿GAG定性及电泳结果记录，其中15 例（75.0%，15/20）患儿移植后尿GAG 含量较移植前下降，仅2 例（10%，2/20）患儿移植后尿GAG含量正常（阴性，无条带），该2例患儿的移植年龄均≤2岁。3例（15.0%，3/20）患儿移植后尿GAG 含量较移植前无变化。1 例患儿移植后尿GAG 定性结果转阴后复阳。1 例患儿移植后尿GAG 定性结果不稳定，弱阳性转阳性后又转弱阳性。

3 讨论

黏多糖贮积症是由于GAG 水解酶基因变异导致其对应的水解酶缺乏而使GAG在患者身体各个器官贮积的一类疾病。根据所缺乏GAG 水解酶的不同，MPS 可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ类型，不同类型MPS 又可据其临床表现分为不同亚型。目前MPS 治疗方法主要有ERT和HSCT。ERT治疗原理是将重组的正常功能的GAG 水解酶经静脉输入于患者体内，以替代患者体内功能异常的GAG 水解酶。ERT 对降低患者尿GAG含量，缩小肝脾体积疗效确切，安全性高，但重组酶不可通过血脑屏障，对中枢神经系统无疗效。现ERT已批准应用于MPS Ⅰ、Ⅱ、ⅣA、Ⅵ、Ⅶ患者的治疗[9-10]。

HSCT 是将来自健康供体的干细胞移植入患者体内使患者获得产酶能力。移植后部分单核/巨噬细胞可穿过血脑屏障到达中枢神经系统，从而在一定程度上纠正中枢神经系统IDS 活性的降低[11]。HSCT可不同程度降低患者尿GAG 含量，日本Tanaka 等[4]证实HSCT 可有效改善MPS Ⅱ患者中枢和心脏系统症状。在2000 年前出版的文献中强调了HSCT 治疗MPS 患者的高死亡率，HSCT 治疗后的高死亡率可能由于严重的全身器官衰竭，移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）等[5]。但近年来由于移植方案的优化和供体细胞的优化选择，生存率明显提高，移植后MPS Ⅰ患者生存率达74.0%[12]，中国一项研究显示HSCT 治疗后MPS Ⅱ患者的生存率达100%[6]。目前，HSCT是治疗MPSⅠ严重型的首选治疗方法，同时也是治疗MPSⅡ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ患者的一种选择[9]。

本研究中，23 例MPS Ⅱ患儿移植前酶活性均显著低于正常值；移植后100 天，90.9%（20/22）的患儿IDS 活性达到正常值；至移植后2 年，100%（9/9）的患儿IDS 活性达到正常值；移植2 年后，患儿IDS活性稳定于正常值范围。上述结果肯定了HSCT对于MPSⅡ患儿外周血白细胞IDS活性的恢复作用。然而，也有研究表明，HSCT 治疗后患儿白细胞酶活性正常但血浆IDS活性仍然低于正常值[13]。大多数患儿（90%，20/22）移植后100 天酶活性即达到正常值，但1 例患儿在移植后1年、2例患儿移植后2年酶活性才恢复至正常值。推测上述3例患儿酶活性升高速度较其他患儿缓慢的原因，可能是HSCT的细胞来源于HLA半相合的供体，半相合移植存在骨髓造血缓慢的现象[14]。中国HSCT 治疗黏多糖贮积症儿科专家共识推荐首选全相合非携带者同胞供体，其次为非血缘全相合脐血，再次为非血缘全相合供体[15]。

以往研究表明，HSCT 治疗可显著降低患儿尿GAG含量但未降至正常值[3,5]，这与本研究结果相一致。本研究中，截止到随访时间，75.0%（15/20）患儿移植后尿GAG 含量较移植前下降但未降至正常。值得注意的是，2例（10%，2/20）患儿移植后尿GAG定性实验结果完全转阴，推测这一结果与患儿较小的移植年龄相关，上述2例患儿的移植年龄分别为1.75岁和2岁，为本研究最小年龄。

本研究的局限在于，①由于技术受限，未能用质谱法进行尿液GAG 的精确分型和定量；②酶活性不是同一批次检测，时间跨度较长，推测不同时间批次的试剂对检测值有一定影响。

综上所述，HSCT可恢复MPSⅡ型患儿外周血白细胞IDS 活性至正常值，但对于降低MPS Ⅱ患儿尿GAG 含量作用有限，其可在一定程度上降低尿GAG含量但大多未至正常水平。本研究结果对MPS Ⅱ型患儿治疗方案的选择有一定参考意义。该方法疗效的局限性也提示针对MPS Ⅱ型急需疗效更好的治疗方案。