王清任“五逐瘀汤”核心活血药及制方思路探析

徐新宇 应志康 马焕焕 谢家训 王玉凤

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.安徽中医药大学研究生院

3.安徽中医药大学中医学院

王清任著《医林改错》一书，阐述了50多种瘀血病证的治疗，丰富了瘀血学说的理论体系。王氏强调气血关系，并与临证实践相结合，创制血府逐瘀汤、通窍活血汤、身痛逐瘀汤、膈下逐瘀汤及少腹逐瘀汤等有效方剂，因临床实用价值高，而且广泛应用，被后世总概为“五逐瘀汤”。有关于王氏气血理论及用药规律的研究颇多，对其学术思想的挖掘也较为深入，但对“五逐瘀汤”核心活血药及药物消瘀内涵的论述较少，故笔者从用药频次统计着手，逐步深入，细致挖掘，对王氏“五逐瘀汤”的核心活血药及制方思路进行探究。

1 对象和方法

1.1 对象 选取《医林改错》中所收录的33首方剂为研究对象，重点研究王氏“五逐瘀汤”。

1.2 方法 将33首方剂及“五逐瘀汤”所包含的药物名称输入Excel表格，由2人配合进行信息录入，完成后由2人参照原文相互校对。对药物的使用频次进行量化总结，探究其用药规律。对33首方剂的用药频次进行统计，部分方剂的化裁部分不纳入其中，如通经逐瘀汤后列“大便干燥加大黄二钱……”，则频次统计中不计入“大黄”等药物，另外频次≤2次的药物不计入。对“五逐瘀汤”的用药频次进行统计时，频次≤1次的药物不计入。确立“五逐瘀汤”核心活血药后，对“川芎-当归-赤芍-五灵脂-桃仁-红花”之间的配伍频次进行统计，频次≤1次的药物不计入。

2 结果

2.1 33首方剂用药频次统计 33首方剂中，用药频次前3位的依次是桃仁（14次），红花（13次），赤芍、当归、黄芪、甘草（均为11次）。用药频次前8位的药物见表1。

表1 33首方剂用药频次

2.2 “五逐瘀汤”用药频次统计 “五逐瘀汤”中用川芎最多，各方皆有；其次是桃仁、红花、赤芍及当归，皆用4次。用药频次前4位的药物见表2。

表2 “五逐瘀汤”用药频次

2.3 “五逐瘀汤”核心活血药配伍频次统计 “五逐瘀汤”常用对药有桃仁-红花、桃仁-赤芍、川芎-桃仁，常用角药为桃仁-红花-川芎等，配伍频次均为4次。常用对药和角药配伍频次见表3。

表3 “五逐瘀汤”核心活血药物配伍频次

3 讨论

3.1 核心活血药配伍特点讨论 吴建沙[1]对《医林改错》中的33首方剂进行药物频次统计，发现王氏组方的基本药物多为 “桃仁-红花-赤芍-当归-川芎”，并进一步分析了这些活血药物中的对药及角药的配伍，但对于“五逐瘀汤”的用药频次鲜有论述。从表2可见，五灵脂及甘草用3次，使用频次较高，甘草可益气补中，亦作调和诸药用，不专于活血，故不视为核心活血药。笔者基于对33首方剂的分析认为，当归、川芎、桃仁、红花、赤芍中两种或多种药物组合，构成了王氏活血化瘀药的核心，但从“五逐瘀汤”来看，五灵脂因其甘温之性，在温化瘀血及制约寒凉等方面皆有作用，因此单论“五逐瘀汤”的核心活血药物，应为“川芎-当归-赤芍-五灵脂-桃仁-红花”。

进一步分析发现，“川芎-当归-赤芍-五灵脂-桃仁-红花”之间相互配伍，每一频次之中基本上都包含了各个药物（除五灵脂＜4次外）。这也从侧面证明，如果单纯从药物的功效、药物之间的简单配伍去解释王清任“五逐瘀汤”核心活血药的作用，显然已不合适，因此本文从气血关系、药物寒温及质地几个方面分析核心药的配伍。

3.1.1 重视气血关系，喜用川芎行气活血 王清任论治血瘀证重视气血关系，其认识主要来源于《黄帝内经》。《素问·调经论》言：“人之所有者，血与气耳……邪伤之则血气不正，血气不正，故变化而百病乃生。”虽然《黄帝内经》中未明言“血瘀”，但有“衃血”“恶血”“血凝涩”等记载，均表明了血滞为瘀的病理状态。王氏[2]15-17言：“治病之要诀，在明白气血。 无论外感内伤……所伤者无非气血。”认为瘀血的形成在于气滞与气虚，化瘀尤重补气，故善用黄芪、甘草、党参、白术等补气活血，善用柴胡、香附、枳壳疏肝行气活血等。而从表2可知，在核心活血方药中，川芎为用药频次之最。《中药学》中记载川芎：“辛温，归肝、胆、心包经，用治气滞血瘀诸证。”[3]川芎一药兼两用，既辛温入肝经以行气，又可活血消瘀，较其他活血药为优。王氏善用川芎，其立通气散治耳聋，即以川芎配伍柴胡、香附以达行气消瘀之效；以古开骨散治难产，于四两黄芪中加入川芎五钱，即有补中兼行之意。

现代药理学研究证明，川芎含有生物碱、挥发油及多糖等成分，具有抗氧化、抗衰老、抗凝、细胞保护及改善心功能等作用[4]。川芎-当归药对治疗脑梗死疗效显著，其机制可能与丝裂原激活蛋白激酶（mitogen activated protein kinase，MAPK）信号通路、甲状腺激素（thyroid hormone，TH）信号通路等相关[5]。 川芎-赤芍药对在改善心肌缺血、脑组织及神经功能、内皮功能等方面效果显著，且较单药更优[6]。另有自制桃仁川芎汤治疗脑出血后遗症者，方中以川芎、桃仁相配为君药，结果提示疗效较常规药物治疗更佳[7]。以上研究结果皆表明川芎及其配伍活血化瘀的高效性。

3.1.2 桃仁红花相配，消表里上下之瘀滞 桃仁味苦性平，质重而趋降，《景岳全书》言其“善治瘀血血闭，血结血燥，通血膈，破血”[8]，适于祛除下焦之瘀，且性偏入里，长于破脏腑瘀血；红花味辛性温，质轻长浮，《本草纲目》言其“活血，润燥”[9]120，能走外达上、通达经络，善祛在经、在上之瘀血。桃仁长于破血，质重而攻坚，定位在里、在下，红花善浮善行，通利血脉，定位在表、在上，故桃仁、红花相配，表里兼顾，上下皆至，诸瘀能除。由表2可知，五逐瘀汤中除少腹逐瘀汤未用桃仁、红花外，其余四方皆桃红相配，《医林改错》全书所载的33首方剂中有二药相配者高达12首。除此之外，王氏用助阳止痒汤、足卫和荣汤治疗小儿痘疹，即配伍桃红少量以助消瘀；更立黄芪桃红汤治疗产后抽风，方用黄芪、桃仁、红花3味，收效迅捷。

现代药理学研究表明，桃仁-红花药对的活血化瘀机制与抗炎、抗凝血、改善血流动力学、调控细胞凋亡和增殖等密切相关，并可能借助于代谢、免疫等128种通路发挥作用[10]。更有网络药理学研究挖掘了桃仁-红花药对在治疗股骨头坏死[11]、缺血性心脏病[12]、心绞痛[13]、冠心病[14]及葡萄胎[15]等疾病中的作用机制，扩大了药对的运用范畴。

3.1.3 重视寒温并用，防止寒凝血热灼血 仲景制方喜寒温并用，以发挥调和寒热、去性取用、双向调节等作用。王氏[2]26亦言：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”活血化瘀药本当专注消瘀，兼寒者配以温药，兼热者配以凉药，兼毒邪者加以解毒药物等[16]，但对于核心活血药而言，赤芍苦、微寒，虽凉血之时兼能活血而不致瘀结，总因其寒凉，需防久用损伤阳气，故当配以温药，一者制约，二者调和。川芎、红花皆为辛温，当归苦辛温，五灵脂苦甘温，故能与赤芍相互制约，再加性平之桃仁，功在消瘀，使得不热不寒，专注消除瘀血。或言温热亦能烧灼阴血，为何温药用量大于凉药。大抵因气为阳，血为阴，气能行血，温则气血动，冷则气血滞，故寒温并用而偏温，以使血行而瘀消。《医林改错》的33首方剂中用赤芍11次，而用赤芍者必兼用温性之品，如会厌逐瘀汤和解毒活血汤中赤芍配以桃仁、红花，甚至黄芪赤风汤中赤芍配以黄芪等。

现代药理学研究表明，赤芍具有抗炎、抗氧化、抗菌等活性。赤芍-川芎药对除活血化瘀外，更具有良好的抗氧化效果，可保护血管内皮细胞、抗动脉粥样硬化以及治疗脑梗死等；而赤芍-当归药对可以显著改善血液流变学指标，在脑中风偏瘫、脑梗死及心脏病的治疗中运用广泛[17]。对于五灵脂，相关研究认为其具有抑制血小板聚集以及抗炎等作用，可治疗多种血瘀证[18]。不过五灵脂与其他化瘀药的配伍报道较少见，可作为今后扩展研究的方向。

3.2 “五逐瘀汤”组方特点讨论 通过对核心活血药的提炼及分析，笔者认为王氏选择活血药主要考虑气血关系、药物质地、功效及寒热属性等多方面因素。以小见大，“五逐瘀汤”的配伍亦是遵循了气血关系等方面的规律，尤以调气为要。但诸药皆从胃入，何以有各消血府、膈下、少腹、头面及四肢等不同处瘀血的功效？进一步分析“五逐瘀汤”组成药物之功效，笔者认为除了调气药及活血药的运用外，王氏每于逐瘀汤中配入功效不同之引经药，作药引之用，引导活血药至瘀滞处，因此“五逐瘀汤”制方思路的核心在于“调气+活血+引经”。

王氏立血府逐瘀汤治疗胸中血瘀证，此证由瘀血内阻胸部，气机郁滞而成，故以行气活血为要。方中活血药，包括川芎、桃仁、红花、当归、赤芍；调气即行气，方中用柴胡、枳壳理气以活血，更有川芎行气活血兼顾，三药共成调气之用。肺居胸中，宣发、肃降而能畅达胸部气机，故胸中气机以上下运行畅通为顺，若为瘀血阻滞，则气机运行受阻。方中桔梗与枳壳，一升一降，作用在上焦，可宽胸理气，带动活血药之药力上下运行，从而化血府之瘀滞，即发挥引经之用，是血府逐瘀汤区别于其他汤剂的要点。

通窍活血汤主治瘀阻头面诸证，此证诸瘀在表，如耳、鼻、眼、牙齿及皮肤等，尚未伤及内里阴血，故不用补血之当归，而用赤芍、川芎，桃仁及红花活血。此方调气亦在行气，除川芎行气外，余调气药与引经药一致。如生姜与大枣共用以调和营卫，能行表里之气机，配以葱白解表，重心在表，目的在于引活血药至肌表。黄酒辛温，性趋于上，功在升发，可使药力上行至头面。《本草纲目》认为麝香“通诸窍，开经络”[9]237，一方面助桃红等消瘀，一方面引药达于九窍，通其经络、祛其瘀邪。诸药共用，重心在表，瘀则能除。

少腹逐瘀汤主治少腹寒凝血瘀证，更能种子、安胎，具有诸多妙用。此方活血药用五灵脂、赤芍、川芎、当归，因病位在下，故不用质轻之红花，因桃仁有小毒，于求子不宜，故不用。此证的形成责之寒邪客于脉外而滞血成瘀，故此方重在清除寒邪之气，邪去则血安，以干姜、肉桂、小茴香温散寒气，且五灵脂、川芎、当归可助其温，而赤芍寒凉，能制约温药，防止温散太过。因少腹为肝经所主，故引经药重在引药入肝，方中小茴香、肉桂等入肝经，既引活血药消少腹瘀血，又可引干姜之温，共除肝经之寒凝。

膈下逐瘀汤主治膈下瘀血证。膈下亦与肝经关系密切，肝居于膈下，肝经更可上贯横膈，故膈下瘀血亦为肝经之瘀血。此方六味核心活血药皆用，更加元胡、牡丹皮，化瘀力强。其调气者重在调肝气，肝与膈相近，故调肝气的同时也发挥引经作用。乌药、香附疏肝理气，引活血药入肝经横膈处，枳壳则助调一身气机。诸药协同，肝气得疏，膈下瘀血得化。

身痛逐瘀汤主治瘀血痹阻经络证，如肩臂腰腿痛、周身疼痛等。此证为风寒湿阻滞经络而成，本有寒邪，故当重温，因此活血药中不用赤芍之寒凉。调气亦在行气，香附、川芎主要发挥行气以助血行之功。此方引经药为牛膝、地龙，可引活血药下达腰、腿部。《神农本草经》认为秦艽可治“寒湿风痹，肢节痛”[19]，《本草品汇精要》认为羌活“主遍身百节疼痛，肌表八风贼邪，除新旧风湿”[20]，二者既可消除瘀血之病因，又能引活血药达于上部肢节。如此，四肢周身皆有药力到达，故病得治。

4 结语

现代关于活血化瘀法的研究较为广泛且深入，从古籍、数据及临床等方面进行挖掘，使得中医瘀血理论得到很大拓展。王清任是瘀血理论之集大成者，用药灵活，有所创见。既往对王氏“五逐瘀汤”核心活血药的提炼中，并未包含五灵脂，笔者基于五灵脂运用的高频性，从气血关系、药物质地、寒温属性等方面出发，将之与川芎-当归-赤芍-桃仁-红花一并论之，最终将王氏核心活血药的运用特色归纳总结为“重视气血关系，喜用川芎行气活血”“桃仁红花相配，消表里上下之瘀滞”“重视寒温并用，防止寒凝血热灼血”三个方面。制方特点方面，“五逐瘀汤”选取具有“调气+活血+引经”功效的药物，重视调理气血，并借助于引经药使活血药力达于各部。王氏“五逐瘀汤”的制方思路及其活血化瘀思想，为活血消瘀方剂的临证创制提供了理法借鉴，值得深入学习。