小儿推拿治疗效应研究现状思考及改进思路

林家华 何素 何炎坤 曾彩燕 陈永君 邵瑛

1.广州中医药大学针灸康复临床医学院 广州 510405 2.广州中医药大学华南针灸研究中心

小儿推拿形成完善的理论体系已有四百余年[1]，现今推拿学科已将标准量化-效应研究作为学科研究的主导方向，但小儿推拿学科近年来在量化研究、效应研究等方面均未取得实质性的突破和进展，仍为一门经验医学或实践医学。小儿推拿重视手法，通过不同的手法刺激发挥不同的治疗效应。目前小儿推拿研究存在以下不足：基础研究重视程度不足，其中治疗效应研究仍处于起步阶段；刺激参数无明确量化标准，力学研究不规范，生物效应指标单一，现代技术应用不成熟，难以突破经验性治疗、临床可重复性低的局面，严重影响小儿推拿临床研究与实际应用。因此，小儿推拿亟需对治疗效应研究进行优化，解决标准化、规范化的问题。本文通过分析现有的小儿推拿治疗效应研究，提出几点改进建议，供广大同行借鉴与参考。

1 小儿推拿治疗效应规范化研究现状

1.1 治疗效应研究数量少，质量低 相关研究表明，自2010年来小儿推拿相关研究数量剧增，但高质量文献的数量与研究文献整体数量不成正比，小儿推拿研究的规模及研究方向的多样性与同属针灸推拿学科的针灸研究存在巨大的差距[2]。笔者以“小儿推拿”为主题词，对中国国家知识基础设施数据库（China National Knowledge Infrastructure，CNKI） 进行检索，采用高级检索模式，检索时间为建库以来至2020年9月，共检索出文献1 413篇，其中临床研究文献821篇，占比58%，基础生物医学研究仅35篇，占比仅2%，其他以教学论文、综述、中医理论探讨、古籍及文献分析、流派介绍及个人经验为主。见图1。目前国内外对小儿推拿的认知差别较大，国外研究重视其生物学效应；国内临床研究、分子生物学机理探讨虽均有涉及，但发展不均衡，且碍于规范化、标准化进程较缓慢，证据等级不足，面临国际推广及应用的考验[3]。进一步探讨小儿推拿生物学效应研究的各个影响因素，是小儿推拿走向标准化、规范化、统一化的必经之路。

图1 国内小儿推拿相关研究文献结构

1.2 小儿推拿技法刺激量不规范 明确刺激量-生物效应关系是小儿推拿研究规范化必不可少的步骤。小儿推拿以按抑类手法为主，其技法刺激量的主流评判标准及基本技术要求是柔和、均匀、持久、有力，轻而不浮，快而不乱，平稳着实，力量深透[4]，此类半定性评判标准概念笼统、含糊不清，临床实践中常根据术者的经验确定，未能量化统一。小儿推拿学科具有自身的特殊性：流派众多，手法特色各异，其操作参数不完全相同；小儿推拿对象为儿童，形气未充，与成人的筋骨肌肉不尽相同，且穴位分布广泛，尤以手部为多，在患儿身上直接套用现有的生物力学模型可行性较差。基于以上因素，目前的小儿推拿技法研究普遍存在刺激量缺乏规范评价、量-效关系研究可重复性差等问题，且生物力学模型研发进展慢、推广力度小，导致其技法刺激量的量化评价难以实现。近年随着计算机技术的创新发展，已建立了较多成熟的测量技术，例如图像测量技术[5]、动作捕捉和三维运动解析技术[6]等，通过捕捉医师的推拿操作，将推拿技法分解并转化为可视的动作结构、加速度、角速度、压力系数等数据，并运用于规范化研究中。技法刺激量的相关研究促进了大量推拿手法力学特征的传感器和测试系统的研发，如TDL-Ⅰ型推拿手法动态力测定器、TDL-Ⅱ型推拿手法力学信息测定仪、FZ-1型推拿手法测力仪、三维有限元模型、三维测力系统等，能够采集不同手法力学参数，并规范手法载荷参数[7-12]；还能运用多体动力学方法研究手法运动轨迹，规范手法操作技能，现已广泛应用于成人推拿的研究中。所以欲进一步规范及推广小儿推拿技术，需重视可视化研究，对各技法刺激量进行相对客观的量化，挖掘刺激量与推拿力之间的关系，以明确推拿作用的本质。

1.3 小儿推拿生物效应研究不足 小儿推拿手法生物学效应包括技法在人体局部产生的效应及全身性反应，明确机体对推拿的敏感度是量化研究的基础和前提，是指导临床治疗量、疗程设定的方法之一。目前小儿推拿的治疗量设定概念模糊。《幼科推拿秘书》载：“而手法推之数目，即一定之。一岁三百，不可拘也。 ”[13]《推拿三字经》云：“大三万，小三千，婴三百，加减良。”[14]均认为小儿推拿的治疗量应根据年龄大小、病情轻重进行加减。此项标准对临床实践仍有指导意义，但缺乏统一标准，可重复性差。小儿推拿的生物效应研究刚刚起步，目前对小儿推拿手法、穴位敏感度研究数量较少，研究方向单一，多以局部“是否发热”“温度高低”为评判标准，缺乏多样化观察指标，且其引起局部温度升高的机制尚需进一步研究阐明。小儿推拿手法直接作用于体表，可引起穴位感受器兴奋，发放动作电位，向中枢传入感觉性冲动信号，这些冲动又通过复杂的神经反射，引起人体各系统的功能变化，从而产生治疗效应[15]。研究发现，机体组织对外界刺激存在一定的敏感度，对于同一手法刺激，机体的敏感度随着刺激时间的延长而发生变化，由最初的迅速发生反应，逐渐减弱，到最后不再发生反应[16]。文献分析提示，目前生物学效应研究以局部效应为主，多项研究通过直接探测皮下深层温度的变化，或采用红外热像技术等，监测不同操作时间单一手法作用于腧穴的热效应，明确不同腧穴的敏感度，以形成操作时间的客观化标准[17-18]；姚志城等[19]通过检测局部肌电活动，明确推拿可增强肌力和对疲劳的耐受性。推拿手法作用于腧穴，可通过明确机体对小儿推拿的敏感度变化，以此作为设定可重复、可量化的治疗量的基准，深入开展生物学效应研究。

1.4 小儿推拿作用机制研究欠缺 推拿学科的机制研究多针对一指禅推法、滚法等少数单一手法，而小儿推拿技法复杂，其作用机制不能简单套用现有的研究模式。目前小儿推拿作用机制的相关研究重理论、轻实践，研究方向以中医理论研究、古籍文献溯源较为多见，生物医学机制研究方面欠缺，而推拿学科的生物医学机制研究多为对细胞、组织、器官的离体研究，在体研究很少，两者的比较研究更少。袁宝国等[17]、赵毅等[18]分别利用实验动物模型证实滚法、擦法、揉法、掌振法能够促进局部体温升高。魏理珍等[20]、方淡思[21]分别采用清天河水手法对内毒素发热幼兔进行干预，研究发现清天河水退热的机制可能与调节下丘脑中正调节介质前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、 环磷 腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）的含量有关。王之虹等[22]通过检测家兔血清免疫物质改变，认为背部推拿手法能够使血清免疫细胞分化簇3（cluster of differentiation，CD3）、细胞分化簇4（cluster of differentiation 4，CD4）阳性的辅助性T细胞和自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）细胞数量增加，同时使CD8阳性的细胞毒性T细胞数量降低，外周血免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）水平增加，从而调节机体免疫功能。许世雄等[23]利用离体实验观察发现，振荡类手法作用下组织压随之发生周期性的动态变化，会造成渗透率、渗透因子和毛细血管内血液表观粘度的改变，有利于血液流通及物质交换。优化和完善小儿推拿技法的动物实验研究及对细胞、组织、器官的离体研究，并探讨两者之间的关系，有利于深入明确小儿推拿治疗作用机制，增强业界置信度及推广度。

1.5 信息技术运用不成熟 小儿推拿流派众多，手法特色各异，临床处方复杂[24]，信息技术的应用仍不成熟。目前小儿推拿手法研究多为单个手法、单个部位的物理机械力学研究，所得出的结论对临床有一定的指导意义，但仍不能与临床实际情况相匹配，缺乏较为规范的、针对复杂变量的研究。成人推拿现已将压力传感器、等速肌力测试系统等生物力学检测技术广泛应用于研究复杂手法的生物效应中。有研究采集了不同推拿流派揉法的力学参数，施术于利用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及有限元软件建立的股四头肌模型，分析其应力-应变与载荷参数，使不同流派的力学参数特点可视化、规范化[25]。改变频率、持续时间、操作方向等变量，同一手法操作所产生的临床效应不同[26-27]，两者之间并非简单的线性关系，因此也不能机械地套用药物治疗规律研究的思维模式。李雪等[28]通过正交设计方法，将临床处方涉及的各个手法操作参数进行标准量化，力图探索复杂手法处方较佳的操作参数。此外，因施术者疲劳度不同，也影响其治疗效应。利用信息技术手段，刘超等[29]建立CASE函数成人推拿治病过程形式化函数模型，并创建常用推拿动素库、实例库、推拿的动作编码词汇表，分析医师的双手操作疲劳度，但在小儿推拿手法研究中尚无相关论证。从临床和实际出发，充分运用现有信息技术手段，综合发掘频率、时间、方向、疲劳度等多因素的治疗效应及临床意义，有利于提高临床置信度，统一临床治疗方案，扩大小儿推拿选穴范围，突出流派特点及优势。

2 优化思路

通过分析小儿推拿治疗效应研究的现状，可以看出小儿推拿手法刺激量缺乏规范，推拿作用力的本质研究少，生物效应观察指标单一，作用机制探讨深度不足，现代科技优势的运用不足，致力于统一疗程、操作参数的研究少。为了使小儿推拿进一步标准化、规范化、统一化，增加其可重复性、可信度，给临床诊疗提供更准确的指导，根据既往研究经验及分析，笔者提出以下几点改进建议。

2.1 结合现代研究技术，规范刺激量设定，组建手法量化数据库 小儿推拿手法较成人推拿复杂多样，有单式、复式之分，动物实验中很难实现对手法各量化指标的精准分析，因此笔者认为可从以下方面入手：第一，应借助现代技术，在已有的成人生物力学模型基础上，结合小儿生理解剖特点，求同存异，对利用率高的生物力学模型进行改进和完善，运用现代计算机技术、力的感传技术、模数转换技术等，对概念模糊的小儿推拿技术要求与推拿力之间的关系进行相对客观的量化。第二，精准计算并记录推拿治疗全过程的刺激量，动态记录不同时间节点的治疗效应，总结利用既往研究成果，观察多个不同指标，如在体实验观察局部温度改变，离体实验观察血管活性物质变化、血管内血液黏度改变等，综合得出机体敏感度曲线，并可进一步结合生物学效应模型，规范小儿推拿各手法的标准刺激量。第三，小儿推拿手法复杂，可建立相关手法量化数据库，使传统的小儿推拿手法可视化，以此将手法的基本技术要求数据化，明确推拿机械作用力的本质，从而提高可重复性，有利于较大规模地开展小儿推拿手法量-效关系研究。

2.2 拓展小儿推拿手法的生物效应观察指标，增加分子生物学水平的研究 小儿推拿手法多样，不同手法产生的力学和生物学效应直接影响临床疗效。推拿相关的生物效应包括对神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统、免疫系统、运动系统的效应[30]。小儿推拿手法的力学效应研究目前甚少，可在现代技术支持及手法刺激参数规范的前提下，研究干预前后组织应力、作功功率、力矩等生物力学变化，揭示操作者手与受试者体表两个软组织之间的推拿力作用。在生物学效应研究方面，笔者认为应当改进以下几点：第一，优化选择受试对象，增加手法刺激后人体、人体标本或实验动物生物效应对比，以期得出最佳生物效应观察对象；第二，生物效应观察指标拓展至各系统，从肌肉、周围血管、血流动力学等直接作用部位，如利用晶格玻尔兹曼模型研究推拿手法对血液流变学的影响[31]，利用非线性模型机有限元方法研究推拿手法对在体组织血管切应力及血流动力改变等的影响[32]，拓展观察手法操作前后组织学、电生理、免疫因子、代谢途径等生物学指标变化，进一步探究手法临床疗效的作用机制；第三，从微观层次深入探讨其作用机制，对同一研究层次的观察对象进行离体与在体研究，增加微观水平的作用机制研究，如利用弹性软体血管模型和推拿手法细胞力学加载模型，解决宏观手法无法对微观细胞进行加载的关键问题，并对离体和在体研究进行比较，探索局部改变与整体水平改变之间的关系，从而更全面地诠释小儿推拿作用机制。

2.3 增加手法治疗参数的单变量及多变量研究 倡议从循证医学角度开展相同病症的不同处方之间的研究，分别对处方中穴位定位、手法力度、频率、方向、时间、医师手疲劳度等进行量化，同时探讨单变量、多变量的不同治疗效应及其相互之间的关系。设置单个手法、单个部位多个手法、多个部位多个手法等条件，通过完善操作参数，明确不同排列组合后手法单变量及多变量对疗效的影响，形成统一规范的治疗方案，并建立手法档案库，以此深度优化小儿推拿治疗的单次治疗量、总体治疗时间、疗程等设置，同时扩大小儿推拿选穴优势，以达到最优的治疗效果，避免医疗资源的浪费。

3 结语

小儿推拿的疗效在国内已经受到广泛认可，但目前仍存在推拿刺激参数模糊、量效关系不明确、推拿疗程设置及穴位组合欠规范、生物效应观察指标单一、机制研究不够深入、手法操作中信息技术运用不成熟等问题。循证医学理念是大势所趋，小儿推拿需要摆脱单纯的经验化模式，走上量化规范的科学道路，并借鉴现有的成人推拿效应研究模式，继承与发展创新，以达到最佳的临床疗效为目标，拓宽研究思路，使现代科技与小儿推拿结合，根据小儿生理特征，改进力学模型，促进手法刺激量可视化，建立手法时间、强度、效应多维度量化数据库，拓展在体实验与对应离体实验的比较研究，增加手法刺激敏感度与适应性研究、变量之间关系研究等，使小儿推拿规范化、标准化、统一化。还可借鉴实验针灸学，建立实验小儿推拿学，使生物效应研究各环节有标准可循，以加速小儿推拿生物效应研究规范化，更好地融入规范医疗的大趋势，并向国内外推广。