浅谈医疗费用医保结算诈骗原因与预防

宋丽彩

摘要：医疗保险是至关重要的社会基本保障，事关广大群众的生命健康权，然而在医疗保险制度覆盖范围不断扩大、城乡统筹医疗保险制度越来越完善的今天，定点医疗机构数量也随之增加，这给医疗费用医保结算的管理工作带来了一定的挑战。为了有效预防医疗费用医保结算诈骗，必须要尽快认识到医疗费用医保结算诈骗原因，并通过加强医保经办机构组织和制度建设、加强医疗保险费用结算信息化建设、加大医保反欺诈的立法和法制宣传力度等方式，实现医疗费用医保结算的妥善管理。

关键词：医疗保险;法治建设;医疗费用;欺诈风险

中国共产党始终将广大人民群众的切身利益放在第一位，因此在中国特色社会主义经济建设初步取得成就的今天，选择在医疗文卫等社会基本保障方面加大投入力度，以确保人民群众都能看得起病、吃得起药。但是随着医疗保险制度改革愈发深入，其中存在的一些问题和风险也越来越明显，医疗费用医保结算诈骗就是最严重、最具代表性的一个问题，直接影响到我国医疗保险制度的发展。因此，必须要对本课题进行深入研究，以解决上述问题。

1.医疗费用医保结算诈骗原因

1.1非法信息广泛存在

目前我国医疗费用医保结算诈骗问题越来越严重，特别是一些边远地区和基层地区更是如此，而非法信息的广泛存在，是医疗费用医保结算诈骗问题的一大成因。比如说，很多城市的角落、电线杆上明目张胆地张贴这涉嫌违法行为的小广告，一些不法分子为了获取个人利益，通过这种方式销售医疗发票，这显然会造成严重的医疗保险欺诈行为，进而导致医疗保险基金管理方面的问题。这类非法信息之所以一直得不到有效处理，主要是因为其本身比较分散且难以控制，同时有关部门也没有下大力度进行处理和严惩，使得不法分子心存侥幸。

1.2社会诚信缺失

目前来看，社会诚信缺失的问题也比较严重，这直接导致医疗保险基金管理方面的一系列问题，显然不利于中国医疗保险制度的发展。首先，社会诚信缺失会导致医疗保险经办管理体系出现漏洞，进而造成医疗保险基金管理失误，对广大人民群众的切身利益造成不可挽回的损害。其次，社会诚信缺失问题如果得不到解决，社会道德水平只会逐渐下降，最终祸及医疗保险体制之外的其他社会保障制度，因此对这一问题进行整改势在必行。

1.3与医疗保险相配套的法律不健全

从法律角度出发对医疗保险制度进行保障至关重要，然而目前我国的相关法律法规还不成熟，直接造成了医疗保险制度后继无力的问题。目前，中国的医疗保险监督管理工作主要是以《社会保险法》为参考进行的，直接适用于医疗保险监督的法律还未成型，一些地区和省份已经认识到这一问题，并通过行政命令等形式提供了监督管理规定，但是受到法律法规不健全的影响，这些监督管理规定往往很难落到实处，在执行的过程中时常出现取证困难、处罚难以落实的问题。因此，必须要尽快加强医疗保险监督管理的立法工作，为医疗保险监督管理提供法律法规上的支持。

1.4医疗保险监督管理力度不够

首先，中国特色社会主义市场经济的高度发展带动了城市化发展，地区间的人口流动越来越频繁，不同地区之间的医疗保险结算系统还未完全共通，因此很多地区的医疗费用医保结算支付手段比较单一，现金结算后回参保地进行报销，仍然是目前广泛存在的报销模式，这就给异地欺诈骗保行为提供了可乘之机，还有一些单位根本没有接入信息系统，也可能导致这一问题。其次，医疗保险的经办机构没有快速准确审核医保结算材料的经验和责任意识，为了更快地完成工作直接简化初审及复审步骤，导致一些不合规定的医疗保险材料混迹其中，造成医疗保险监督管理方面的问题，最终导致了医疗费用医保结算诈骗问题。

2.医疗费用医保结算诈骗的预防策略

根据实际工作经验来看，我国的医疗保险监督管理工作存在处理不严格、问题发现不及时等一系列问题，很多欺诈骗保行为都已经发展到数额特别巨大、影响十分恶劣的地步才被发现，如果不能尽快解决这一问题，我国的医疗费用医保结算诈骗问题将持续存在。因此，必须要尽快采取如下措施，对医疗费用医保结算诈骗进行预防。

2.1加强医疗保险费用结算信息化建设

在今后的医疗保险费用结算工作中，有关部门应加强信息化网络技术建设，通过信息化技术的数据计算及整合功能，优化医疗保险费用结算管理质量。首先，要解决各地区医疗保险异地就医结算中存在的一系列问题，对参保人员的个人信息进行建档，形成异地联网结算服务功能，提升医疗保险服务水平，解决医疗费用医保结算诈骗问题。其次，要加强医疗费用医保结算的标准化建设，降低相关风险，确保结算工作的顺利完成。

2.2加大医保反欺诈的立法和法制宣传力度

第一，党和政府应尽快对医疗费用医保结算中存在的问题给予足够的重视，完善法律法规建设，根据过去发生的医疗费用医保结算诈骗案例，确定可能存在的欺诈骗保行为，优化法律法规内容，并对欺诈行为的处罚标准等进行明确。第二，要在刑法等基本法当中增设预防医疗费用医保结算诈骗行为的内容，优化医疗费用医保结算监督管理的相关规定，从行政和刑事处罚两方面同时入手，对医疗费用医保结算诈骗人员进行严格处罚，绝不姑息。第三，要提升医保欺诈行为的处理力度，使法律法规具有震慑力。更重要的是，一定要加强医疗费用医保结算诈骗预防方面的宣传工作，让参保人员都能意识到欺诈骗保行为的危害性，并引导人民群众成为医疗费用医保结算诈骗问题的社会监督力量，提升医保反欺诈工作的效果。

2.3加强医保经办机构组织和制度建设

医疗保险经办机构组织制度建设水平，同样会影响到医疗费用医保结算诈骗的预防效果，因此可参考一线城市已经比较成熟的方法，建立医疗保险基金管理部门，专门负责医疗保险基金的监督。另外，在一些公共事务编制不足的地区，可在医疗保险经办机构内部设置单独的管理部门，对医疗费用医保结算诈骗问题进行处理。同时，还需要加强医疗费用医保结算内部控制制度建设，建立风险评估体系，在发现医保监管风险的时候及时进行处理，把医疗费用医保结算诈骗行为扼杀在摇篮里。

2.4加强社会诚信体系建设和医保经办队伍职业道德建设

中国特色社会主义精神文明建设过程中，诚信是最基本最重要的一个标准，加强社会诚信体系建设，能够解决法制建设当中存在的一些漏洞，党和政府近年来不断强调诚信建设，就是为了推动中国社会朝着更加稳定、更加规范的方向发展。在今后的工作中，必须要尽快提升诚信体系建设力度，加强医疗保险领域的监督执法工作，对医疗保险定点医疗机构、经办机构的医疗费用医保结算诈骗行为进行严格处理。另外，还需要加强经办人员的职业道德培养，通过宣传培训、提升审核力度等方法，解决过去经办人员参与医疗费用医保结算诈骗的问题，优化医疗费用医保结算工作。

3.結语

为进一步提升人民群众的生活质量，解决因病致贫等社会问题，党和政府近年来进一步扩大了城乡统筹医疗保险覆盖范围，因此各地医疗保险定点医疗机构的数量也随之增长。然而，受到法律法规不完善、监督管理不到位、社会诚信缺失等问题的影响，医疗费用医保结算诈骗行为屡禁不止且有上涨势头，给我国医疗保险事业带来了一定的负面影响。因此在今后的发展中，必须要采取有针对性的措施解决上述问题，对医疗费用医保结算诈骗进行有效预防。

参考文献：

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[4]诈骗医保大案件折射大漏洞[J].协商论坛，2019（01）：63.