病案信息化的面临的挑战与发展

王雪

摘要：随着信息化时代的到来，病案管理也开始实现信息化。病案管理信息化可以防止病案的丢失和损坏，提高医院提高病案管理的水平，是未来的病案管理的发展趋势。只有实现病案管理的信息化，才能使病案信息真正为医院未来的发展服务。本文采用文献资料法、规范分析法，从病案管理的概念及病案管理信息化着手，分析病案管理信息化面临的挑战，从而结合当前的实际，提出病案管理信息化的发展趋势，包括病案管理队伍专业化、病案的计算机化、电子病案的普及等，希望可以为病案管理指明发展方向。

关键词：病案;病案管理;信息化;发展趋势

前言

病案是关于患者发病、治疗、演变、转归的系统记录，不仅可以反映医院对患者诊断和治疗的正确性，还凸显了医护人员的医德、医风以及医院的服务质量和技术水平，甚至综合实力。长期以来，纸张是病案信息的唯一载体，但随着病案逐年增多，给医院病案管理带来了极大的难题，加强病案管理的现代化和信息化，已成为未来医院病案管理的大势所趋。病案管理信息化不仅可以实现病案信息资源的共享，防止病案的丢失和损坏，还有利于提高医院提高病案管理的水平，是医院信息化的重要内容。但目前很多医院在实行病案管理信息化方面还存在很大的挑战，不利于医院病案管理信息化的实现。对此，本文将对这些挑战进行分析，并指出未来医院病案管理信息化的发展趋势，为我国更多的医院提高病案管理水平提供参考指导作用。

一、病案管理信息化相关概述

（一）病案及病案管理的概念

病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的记录[1]。有门（急）诊病案和住院病案之分，病案管理的内容包括患者的个人基本信息、患者的病情自述、既往史、用药情况、手术情况、医嘱情况等全部原始记录。病案管理是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号、建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随访、质量检查、计算机管理等活动。

（二）病案管理信息化的意义

1、实现病案信息资源的共享

在病案管理信息化方面，医院会建立病案信息化系统，这是一套与医院信息系统相结合的病案查询调阅管理，多个医护人员或多个医院可以对相关病案信息进行实时访问、智能检索和快速查询浏览。在权限规定范围内，授权的各部门（不局限于本单位）可同时查看所需的医院各系统的数据信息，病案管理信息化改变了病历资料的提供方式，促进了病案信息资源的共享，有效提升了医护人员的工作效率[2]。

2、防止病案的丢失和损坏

信息化的病案不会霉烂、变质，不需要庞大的存储空间，而且贮存方便，病人的相关资料也不会无端丢失。同时，住院病案库房可以上锁，有效隔离纸质病案，从而起到了保护病案原件的作用。只有发生医疗案件或医疗纠纷时才使用原件，病案原件再次使用率非常低。

3、提高病案的对外利用效率

通过病案数字化管理系统直接调取和打印病案，而无需人工翻页复印。患者复制、复印病案资料等候的时间由原来的十几分钟甚至几小时缩短到现在的几分钟，大大提高了病案的對外利用效率。

二、病案管理信息化面临的挑战

（一）医疗改革和医疗保险市场的发展对医院病案管理提出了更高的要求

由于历史原因，以往医院进行病案管理主要是为医院服务，却忽视了对患者和社会利益，导致病案管理的利用率不高。但随着我国医疗事业的改革，特别是《医疗事故处理条例》的出台，强调了病案信息的社会效益[3]。同时，我国医疗保险市场的发展，保险机构对投保人是否承保、理赔，需要投保人员住院期间的医疗记录文件来提供证明。总之，病案除了为医院提供服务外，还会为社会和保险机构服务，病案管理开始实现社会化，这就对现有的病案管理工作提出了更高的要求。

（二）病案管理信息化对病案管理人员素质提出了更高的要求

病案管理要想实现信息化，需要全程数字化，病案管理人员需要从原先的简单保管病案变为医院信息管理员，因此，其不仅需要掌握临床医学、医院管理学等相关知识，还需要熟悉疾病分类、手术操作分类、统计学、病案专业等知识，具备较高的计算机应用和信息检索能力。但目前很多医院现有的病案管理人员还是原先的管理人员，文化程度参差不齐，且大多不是科班出身，缺乏相关专业知识，医院也没有对其进行专业系统的培训，从而无法满足病案管理信息化对病案管理人员的素质要求。

三、病案管理信息化的发展趋势

（一）病案管理队伍专业化

鉴于病案管理信息化对对病案管理人才的专业素质提出了更高的要求，医院应努力加强病案人员素质建设，加大对病案管理人员的教育投入，对其开展不同形式的培训教育，比如采取函授式教育、委托式教育、举办长期、中期和短期培训班、脱产、半脱产或非脱产学习、外出学习、进修学习、参观学习和参加学术交流等，逐步提升人员的素质。

（二）病案的计算机化

在未来的发展方面，医院需要不断更新病案管理的机械设备，从而满足病案信息增多对病案管理的要求，医院需要拓宽病案管理的范围，实行病案计算机化，加强病案信息的利用率。

结论

信息化时代的到来，医院病案管理也面临一定的挑战，包括医疗事业改革对病案管理有着更高的要求，还包括对病案管理人员和医院管理技术手段等的要求，这就导致目前的病案管理信息化的实现存在一定的难度[4]，因此，本文提出了病案管理队伍专业化、病案计算机化、病案电子化等对策，这些是未来病案管理的发展趋势，不仅有利于提升医院的服务水平，还为患者提供了方便，进一步促进了医疗事业的改革。

参考文献：

[1]周晓静，王鸿雁.医院病案管理的信息化建设[J].医疗装备，2017，30（08）：74-75.

[2]刘小雅.医院病案管理信息化体系建设中的问题与对策[J].中外医学研究，2014，12（22）：149-150.

[3]李廷珊，陈振兆，丁惠.病案管理信息化建设的重要性与措施[J].现代医院，2013，13（03）：135-136.

[4]刘克新，柏朝青，郑琳.谈病案管理信息化建设[J].中国病案，2012，13（12）：28-29.

（北京大学人民医院 北京 100044）