脑卒中患者气管切开不同吸痰方式对比研究

马维维 王倩 高红卫

摘要：目的：探讨不同吸痰方式对脑卒中气管切开患者血压的影响、呼吸道的刺激及吸痰效果。方法：对脑卒中气管切开患者，分别采用由下向上和由上向下不同吸痰方式进行自身对照研究。结果：由上向下吸痰方式对脑卒中患者血压的影响、呼吸道的刺激及吸痰效果明显优于由下向上吸痰方法，且吸痰间隔时间长，两种方法比较差异有统计学意义（P < 0.05）。采用将吸痰管以负压插入气管套管由上向下边吸引边顺时针旋转吸痰方法，对脑卒中气管切开患者的血压影响小，对呼吸道的刺激小，吸痰效果好，间隔时间长。

关键词：脑卒中;气管切开;吸痰;方式

近年来，脑卒中的患者越来越多，并有年轻化的倾向，且病情多危重。脑卒中发生肺部感染直接与呼吸道痰液排出是否顺畅有关[1]。对意识不清，昏迷时间较长的患者，及时行气管切开术有利患者的康复。气管切开术是临床上常用的救治呼吸道梗阻的重要措施之一[2]。吸痰是最基本和最重要的护理技术。临床观察中发现，常规吸痰不仅不能将深部痰液吸出，改善通气功能，而且还可能因为吸痰方法、时机不当造成患者缺氧、窒息、肺不张等并发症[3]。如果操作方法不当，还可造成患者缺氧、气管损伤、支气管痉挛、颅压增高的并发症。为了探讨脑卒中气管切开术后理想的吸痰方法，保证患者安全，减少吸痰并发症，对我科于2010年8月-2011年8月收治的脑卒中气管切开患者应用不同吸痰方式进行对比研究，现将结果报道如下。

一、临床资料与方法

1 临床资料 选择2010年8月-2011年8月在我院神经内科住院脑卒中行气管切开术的患者20例进行自身对照研究。选择的患者均为脑卒中意识呈浅昏迷，行标准气管切开术，术后1-7 d，无原发心肺疾患及合并肺部感染。咳嗽程度均无差异， 药物控制血压。其中男性15例，女性5例。年龄最小41岁，最大72岁，平均53.6岁。单日采用由下向上吸痰方法，双日采用由上向下吸痰方法。

2 吸痰方法

2.1 由下向上 将吸痰管夹闭由气管套管插入气管（吸痰管插入深度为气管套管口至胸骨角上2 cm[4]），然后以负压由下向上顺时针旋转吸引。

2.2 由上向下 将吸痰管以负压插入由气管套管由上向下边吸引边顺时针旋转，当患者有咳嗽反射时停止向下插入，然后边吸引边顺时针旋转向外退出。

2.3 注意事项 吸痰前后均加大氧流量为5 L/min，吸入1min，吸痰动作轻柔;避免固定一处吸引;每次吸引时间不超过15s;吸引负压20 kPa（150 mm Hg）左右[5];吸痰管粗细、湿化液及湿化方法相同。

2.4 观察指标 用同型号心电监护仪对脑卒中患者进行床旁心电监护，重点观察记录吸痰前及吸痰后（1 min后）血压、血氧饱和度（SPO2）变化情况;记录吸痰时患者咳嗽反应（连续4个以上咳嗽动作判断为剧烈咳嗽[6]）、气管黏膜损伤出血（痰中带血丝判断为损伤出血）、吸痰前后肺部体检情况以及吸痰间隔时间。

2.5. 统计学方法 所有数据处理采用SPSS 14. 0统计软件处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

二、结果

从表1中可以看出，两种方法相比较，吸痰前收缩压和舒张压均无明显变化，吸痰后，两种方法比较差异有显著性，由下向上比由上向下吸痰后血压升高更显著（P <0. 05）。从表2中可以看出，由下向上吸痰引起的剧烈咳嗽例次明显多于由上向下吸痰（P <0. 05）。由上向下吸痰方法患者氧饱和度下降（90%）例次比由下向上吸痰方法少，差异有统计学意义（P <0. 05），且由上向下吸痰一次将痰液吸净的例次明显多于由下向上方法吸痰，差异有统计学意义（P <0. 05）。从表3中可以看出，由上向下吸痰间隔时间明显多于由下向上方法吸痰，差异有统计学意义（P <0. 05）。

三、讨论

脑卒中患者均有不同程度的意识障碍，且病程长、恢复慢，往往因咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物明显增多，导致气道受阻出现缺氧、窒息，加重病情，危及患者生命。为确保患者呼吸道通畅，改善肺泡的通气和换气功能，改善脑缺氧，减轻脑水肿，部分意识障碍患者需行气管切开术。气管切开术后，吸入的空气失去了上呼吸道的湿润、消除、防御功能，可产生许多并发症。所以气管切开护理非常重要，除了要严格无菌操作外，还要掌握湿化气道和稀释痰液的方法与选择正确的吸痰方法。若吸痰操作不当，可造成患者缺氧、气管黏膜损伤、支气管痉挛、颅压增高和呼吸心跳停止等许多并发症。所以，选择适宜的吸痰方法非常重要。

脑卒中患者本身血管弹性差，脆性大，剧烈咳嗽引起血压骤升可导致继发再出血，再加大梗死面积，加重病情，剧烈咳嗽是导致颅压增高重要因素。林伟芬等[6]对高血压脑出血患者吸痰问题探讨表明，吸痰时患者剧烈咳嗽收缩压、舒张压显著升高，且吸痰结束后5 min血压仍未恢复至吸痰前水平。剧烈的咳嗽除了引起患者血压升高、颅压增高，还可导致严重的支气管痉挛。由表1可看出，两种吸痰方法吸痰后血压均有升高，由下向上比由上向下吸痰后血压升高更显著（P <0. 05）。由表2可看出，由下向上吸痰引起的剧烈咳嗽例次明显多于由上向下吸痰（P <0. 05）。说明采用由上向下吸痰方法对脑卒中患者的血压影响小，有利患者病情的恢复。

人的中枢神经系统对氧的依赖性很大，对缺氧十分敏感，脑卒中患者脑组织已有受损，缺氧可进一步加重脑组织的损害，直接影响患者预后。有效吸痰能及时清除呼吸道分泌物，改善肺泡的通气与换气功能，纠正低氧血症。然而，吸痰在清除呼吸道分泌物同时，常常引起或加重低氧血症。每一次吸痰操作必将使患者遭受一次缺氧打击，反复吸痰必将加重器官功能损害，导致不良后果。由表2可看出，由上向下吸痰方法患者氧饱和度下降（90%）例次比由下向上吸痰方法少，差异有统计学意义（P <0. 05），說明由上向下吸痰方法引起患者缺氧的情况少，且由上向下吸痰一次将痰液吸净的例次明显多于由下向上方法吸痰，差异有统计学意义（P <0. 05）。由下向上吸痰方法采用先插入再吸引的方法，由于吸痰管的插入，气管内压力也随之增大，将一部分痰液推向了深部，所以很难将痰液一次吸干净。而由上向下吸痰方法采用边吸引边向内插入的方法，气管内的压力很小，痰液随着吸痰管插入同时被吸出，当患者有咳嗽反射时，再边吸引边向外退出，患者咳出的痰液随之也被吸出，这样一次将痰液吸净的几率随之增高，减少了对患者呼吸道不必要的刺激，且引起的剧烈咳嗽少，使痰液生成减少，从而使吸痰间隔时间延长，相应的吸痰次数减少，对患者的缺氧打击次数就少。

动物实验表明，吸痰对气管黏膜的损伤是吸引管始端与气管黏膜的接触造成的，而不是吸引造成的。由上向下吸痰一次将痰吸净的几率高，减少了吸痰管插入气管的频率，对患者气管黏膜损伤的几率小，减轻了患者的痛苦，同时减轻了护理人员的劳动强度。综上所述，呼吸道管理是减少肺部并发症，确保患者生命安全的一项重要措施。随着人工气道的建立，患者咳嗽反射功能降低，咳嗽能力丧失，气道内分泌物难以自行咳出，进一步加重缺氧，经气道吸痰成为清除气道内分泌物的唯一方法[7]。长时间的持续负压吸引可加重肺容积的减少。为了减轻动脉血氧饱和度的下降和呼吸道黏膜损伤，通常建议吸引的时间在15s以内和间断吸引[8]。过于频繁的吸痰还可导致不必要的气管黏膜损伤，加重低氧血症;吸痰不及时又可造成呼吸道不畅、通气量降低、窒息甚至心律失常等并发症[9]。在临床护理中，护士每次吸痰前应先评估痰液的粘稠度，对粘稠痰液采用气道湿化等形式，降低痰液的粘稠度，并选择适宜的负压，使之既可有效吸净痰液，又能避免吸痰导致的低氧血症和气道损伤等[10]。如痰液粘稠不易咳出，可经鼻腔滴入痰稀释剂2～5 ml（100 ml灭菌蒸馏水中加入α-`糜蛋白酶4 000 U、庆大霉素8万U、地塞米松5 mg）或做超声雾化吸入，2～4次/d，以保证痰液稀释，有利痰液排出[11]。侯海萍报道，边吸引边转动吸痰管向气管插管内送，达到所需深度后，迅速撤出，与先将吸痰管送入气管插管内达一定深度后再吸引相比较，前者一次性吸清率达80%，后者达50%[12]。严格执行无菌操作，边吸边将管向下推，偶有粘液或分泌物停留，待清除后再深入，以防痰块被推入气管深部。采用将吸痰管以负压插入气管套管由上向下边吸引边顺时针旋转，当患者有咳嗽反射时停止向下插入，然后边吸引边顺时针旋转向外退出的吸痰方式对脑卒中气管切开患者的血压影响小，副反应小，吸痰效果更理想。

参考文献

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第一作者简介：马维维（1989 -），解放军总医院第七医学中心神经外科护士，护理学本科，主管护师。