一个产科病例引发的思考

庄臻丽 杨波 欧菊芹

摘要：产伤引起产后阴道闭锁是临床并不常见的产后并发症。本文报道了1例产伤导致阴道闭锁患者的诊治过程，并对其进行了分析讨论，此病例引发了作为一名医学教育工作者对医学生实践技能培训质量和效果的重要性的反思，更坚定了对医学生进行高质量的实践技能培训，是高等医学教育的重要任务的信念。

关键词：产伤;阴道闭锁;思考

一、病例报告

患者，女，27岁，因排尿困难、周期性腹痛三月、不能房事来院就诊收住。患者入院前五个月，因第一胎足月臀位在当地卫生院分娩，胎儿娩出后抢救无效死亡，当时曾行会阴侧切手术，分娩结束行产伤及会阴侧切伤口缝合术，后拆线出院。产后一直感排尿困难，尿频、尿急，需加倍用腹压才能解出小便，经服中西药（不详）均无效。入院前三个月以來又感周期性下腹痛、腰酸，每月痛3-4天，数天后症状自行缓解。产后月经一直未来潮，不能性生活，大便正常，今来院就诊。患者平时月经3-5/28-30天，量中等、色暗红、无痛经，分娩前未做过任何手术。

查体：一般情况好。妇科检查：外阴已婚已产式，阴毛女性分布，小阴唇萎缩，大阴唇轻度萎缩，会阴左侧有一侧切疤痕，质地较硬。阴道前庭黏膜充血，阴道口及尿道口因疤痕牵拉向左下侧偏斜，阴道口可容两指紧，阴道口向内2厘米处可扪及环状的硬块，活动度小，与周围组织黏连，轻压痛，用阴道窥器扩开阴道口，可见硬块为粉红色疤痕组织，与会阴侧切疤痕相连，中间有一可容一指尖的小凹陷，阴道完全闭锁，不能做双合诊及三合诊。肛腹诊：直肠前壁光滑，阴道中下段约有2厘米长被疤痕完全封闭，此处以上的阴道未扪及硬块，子宫后位，略小于正常大小，质地中等，双附件正常，辅助检查结果正常。入院诊断：陈旧性阴道撕裂伤，疤痕挛缩致阴道闭锁。

入院后，在骶麻下行阴道粘连瘢痕分离术及阴道成形术，手术困难，术中在手指的指导下向左右侧剪开疤痕组织并用手指钝性分离，术中疤痕组织质脆，出血约500毫升。松解疤痕后，阴道可容二指松，用“00”可吸收线间断分别缝合左右侧阴道黏膜（纵形），缝合完毕后扩张宫颈（宫颈萎缩），未见有积血及分泌物流出。术毕，将阴道模型放置于阴道内，扩张阴道，防止狭窄。

术后患者按常规护理，应用抗菌素及人工周期治疗，定期更换阴道模型。术后十天阴道伤口愈合，阴道与正常的阴道之长度、宽度相近，阴道壁光滑，色泽正常，伤口平整。教会患者换取阴道模型，出院时带药继续完成人工周期，囑一个月后返院复查。一月后检查：伤口愈合，阴道与正常解剖结构相似，月经复潮，排尿正常，性生活已正常。出院诊断：同入院诊断。随访半年无特殊。

二、讨论

分娩，特别是臀位阴道分娩，发生软产道裂伤本是产科常见的情况，但严重阴道裂伤、疤痕挛缩致阴道闭锁在医疗技术水平不断提高的今天实属少见，由此造成的后遗症阴道闭锁、月经失常、性功能丧失、尿道变形、排尿困难等，给患者造成了巨大的躯体和精神痛苦，严重影响着患者的身心健康。

严重的软产道损伤是可以预防的，而且重在预防。防止的措施关键在于不断提高产科助产人员的助产技术水平，特别应加强对广大基层卫生专业技术人员的业务培训。分娩时尽量避免和减轻损伤，修补软产道时组织要对合整齐，恢复原解剖关系，缝合要仔细，不留死腔，妥善止血，预防感染，阴道腔及阴道口大小要适中。本病例造成产伤后阴道闭锁，与其损伤严重，缝合技术差、止血不完善、抗炎不彻底有直接的关系，值得产科医务工作者借鉴，同时更应引起作为临床医学教育工作者的反思。

阴道是女性性器官的重要构成部分，如果一名女性因分娩阴道严重撕裂致阴道丧失其功能，其生活质量将会受到严重影响，疾病也将使患者的身心承受极大的痛苦。如果临床医生及产科助产人员具备过硬的医疗技术水平，掌握不同产科分娩情形的处理能力，这种分娩后并发症是可以预防的。此病例给我们的启示是，医学教育的关键是最大限度的提高医学生的临床综合技能水平，使其具有过硬的实践操作能力，让他们进入临床后就能很快的适应临床技术要求。

临床实践教学是医学教育过程中重要组成部分，是医学生理论联系实际，医学基础知识与临床实际工作衔接的重要时期，是由医学生到住院医师的必经之路〔1〕。作为从事医学教育工作的我们，要调动学生学习的自觉性、积极性，使其认识到技能的获得是一个不断实践、积累、渐进的过程，不能只重视书本知识而轻视技能操作，努力提高动手操作能力，临床上才能保护好患者同时保护好自己。实操带教老师是临床技能的直接传授者，在教学活动中起着主导作用，其教学态度、医疗水平及带教方法都直接决定着实践教学的质量。实操带教老师必须熟悉各种模型和仪器，每一次实操课都要明确展示实操课的目的、方法，使用教具，引导医学生把教学模型视为真实患者，规范示教、边讲边做、示教动作直观清晰，同时不断改进教学方法，提高学生实际动手能力。学生边看边听边操作，这样反复在模型上练习强化每一个技能，并不断的被实操带教老师指导、纠错，直至完全掌握技能操作，只有这样才能培养出基础扎实、具有过硬的实践本领的医学专业人才，进入临床后才能更好地为患者服务。

参考文献：

[1]周道清，李泰东，陈梅，加强临床技能模拟训练中心建设，推动医学实践教学改革.全国高等医学教育学会临床医学教育研究会年会暨武汉协和医院国际医学教育学术研讨会，2018年