耳内镜下耳道清理联合醋酸曲安奈德益康唑乳膏涂布治疗外耳道真菌病疗效研究

鲁王俊 吴柳枝

外耳道真菌病是真菌侵入外耳道或外耳道内的条件致病性真菌，在适宜的条件下繁殖，引起的外耳道的炎性病变[1,2]。目前治疗上以清除外耳道内真菌痂皮污物，保持外耳道干燥并处于酸化状态；局部应用广谱抗真菌药物[3,4]为主，但是整体治疗效果往往不佳。近两年，我科采用耳内镜下耳道真菌污物清除联合醋酸曲安奈德益康唑乳膏外耳道深部涂布治疗外耳道真菌病，效果理想，治疗方便。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年4 月至2020 年4 月期间龙游县人民医院门诊确诊的外耳道真菌病且随访成功患者80例，均符合《实用耳鼻喉科学》关于外耳道真菌病的临床诊断标准。其中男性65例、女性15例；年龄18～65 岁，平均（40.21±8.25）岁，病程5 d～3 年，平均病程（0.65±0.26）年；发病部位：单耳发病58例、双耳发病22例，合并中耳炎伴鼓膜穿孔者5例。治疗用药前所有患者经真菌涂片和/或真菌培养确认为真菌感染，其中进行真菌培养病例中曲霉菌44例、毛霉菌6例、白假丝酵母菌5例、白色念珠菌1例。

1.2 方法

1.2.1 耳内镜下清理 患者采用在0°耳内镜下利用耵聍钩、负压吸引器、麦粒钳彻底清除真菌耳道分泌物或痂皮，对于外耳道深部，特别是耳道前下方黏性分泌物痂皮事先于温生理盐水浸泡和冲洗。

1.2.2 醋酸曲安奈德益康唑乳膏外耳道深部涂布治疗 取5 ml 注射器去除针头尖端，拔出针筒活塞挤入适量醋酸曲安奈德益康唑乳膏（由江苏恒瑞医药股份有限公司生产），放回针筒活塞，0°耳内镜下针头抵耳道深部，将药物均匀涂布外耳道表面或/和鼓膜表面，避免将外耳道完全封闭产生耳闷不适感。每周用药一次，连续用药2～3 次，每周复查，每次换药发现外耳道真菌分泌物痂皮均予以清理后涂布醋酸曲安奈德益康唑乳膏，直至症状消失，外耳道耳内镜检查正常为治疗结束。嘱患者保持耳内干燥，避免耳内入水，避免挖耳，有真菌性皮肤病患者同步治疗。

1.3 疗效评定 治愈：临床症状消失，外耳道干洁，无充血糜烂，无真菌痂皮污物；好转：症状和体征减轻，耳道充血肿胀减轻，仍有少许分泌物或痂皮；无效：症状体征无明显改善；复发：治愈1 个月后再次出现相似症状，外耳道内见真菌痂皮或分泌物。

总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%，

复发率=复发病例/总病例数×100%。

2 结果

2.1 临床表现 80例患者中临床表现以耳痒（68例）、耳闷堵感（55例）、听力下降（23例）为主，另有耳鸣5例、耳内溢液5例、耳痛3例及无症状者2例。

2.2 外耳道真菌病耳内镜检查见封三图4

由封三图4a 可见鼓膜表面黄色痂皮及白色菌丝物；由封三图4b 可见外耳道绒毛样或斑点状物；由封三图4c 可见鼓膜穿孔伴分泌物，脓液培养为曲霉菌；由封三图4d 可见鼓膜及外耳道表面大量白色菌丝状物；封三图4e 外耳道清理后，可见鼓膜及外耳道充血肿胀；由封三图4f 可见耳内镜下均匀涂布药膏。

图4 外耳道真菌病耳内镜检查示意图

2.3 临床疗效 56例患者经1 次用药后耳痒、耳闷堵感及听力下降等症状明显改善，经3 次用药后治愈63例，好转17例，总有效率为100%。好转的17例患者继续用药1 次治愈5例，用药2 次治愈8例，用药3 次治愈4例。所有治愈患者结束治疗后1 个月复查，复发4例，复发率为5.00%。

3 讨论

地域不同，正常人群外耳道真菌病占外耳道炎患者的比例也不同，大约为9%～50%，绝大多数真菌最适宜的生长条件为温度22 ℃～36 ℃，湿度为95%～100%，所以外耳道真菌好发于温暖潮湿的南方地区，致病菌以曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、念珠菌较为常见[5,6]。

人的耵聍是水溶性的和酸性的（pH 为4～5），它含有溶菌酶和免疫球蛋白，所以它使外耳道处于弱酸性环境中，并对外耳道起杀菌、抑菌的保护作用[7]。近年来，门诊发现外耳道真菌病发病率明显增多，可能与不洁挖耳、习惯机械性清除耵聍、经常游泳及洗浴、长期滴用广谱抗生素等情况有关，其造成外耳道损伤、pH 值的改变、正常菌群的失调以及潮湿的外耳道环境形成等有利真菌生长的条件。另外，高分辨率耳内镜的普及应用对外耳道真菌病的诊断与治疗也起了重要促进作用。

外耳道真菌病的治疗多以耳道清理联合局部用药为主，药物有3%水杨酸乙醇、4%硼酸乙醇滴耳，醋酸曲安奈德益康唑乳膏、咪酸咪康唑散乳膏外耳道涂布治疗，但是治疗效果往往不理想，考虑可能与选择的药物抗真菌效果差，外耳道病灶清理不彻底，患者用药不到位，治疗时间长用药依从性差以及患者自身免疫力等多种因素有关，门诊观察认为外耳道病灶清理不彻底与外耳道内抗真菌药物涂布不到位及不足量是治疗效果不佳的主要原因。本次研究采取耳内镜下检查、清理、上药，不仅能够帮助临床医生早期发现肉眼无法辨认的外耳道真菌病变，更利于耳内镜下彻底清除外耳道深部的真菌分泌物和痂皮，且不易损伤外耳道及鼓膜，还能在耳内镜直视下注射器针头抵达耳道深部均匀足量涂布药膏，确保药效。醋酸曲安奈德益康唑为复方制剂，主要成分为醋酸曲安奈德和硝酸益康唑。曲安奈德是一种中效糖皮质激素，具有抗炎、止痒及抗过敏作用。益康唑是一种广谱抗真菌药，不但对曲霉菌和酵母菌等有效，对合并感染的革兰阳性菌也有效。

综上所述，由于外耳道真菌顽固易复发以及外耳道本身解剖结构特点导致该疾病治疗时间往往较长，效果往往不理想，但通过本次研究观察发现耳内镜下彻底清理联合耳内镜下醋酸曲安奈德益康唑乳膏涂布治疗外耳道真菌病，相对简单方便，安全有效，值得大部分基层医院门诊推广应用。