经皮椎体后凸成形术中生理盐水灌洗对骨水泥弥散的影响

沈志坤 施雨锋 陈宝 周晓

随着我国进入老龄化社会，骨质疏松症这一老年性疾病越来越受重视。骨质疏松患者因骨量降低，强度不足而发生骨折，以胸腰段椎体骨折最多见[1]。一旦出现临床症状，即表现为腰背部剧痛，甚至出现脊髓受压症状，极大降低患者生活水平，且保守治疗效果往往不佳，主要依靠微创手术治疗缓解。基于临床对PKP 中如何优化骨水泥弥散形态的探讨，本次研究以经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）术中是否进行目标椎体负压灌洗为研究因素，来观察分析其对骨水泥分布的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月至2020 年6 月嘉兴学院附属第二医院收治的无明显外伤或轻微外伤史的骨质疏松性椎体骨折行PKP 术患者212例（221 个椎体），其中男性31例、女性181例；患者年龄64～94岁，平均年龄（75.83±7.78）岁；椎体类型：胸椎81 个、腰椎146 个；椎体严重程度：重度72例、非重度140例；纳入标准包括：①60 岁以上无明显外伤或仅有轻微外伤后出现腰背痛行PKP 术患者；②术前X 线、CT、MR 等影像学明确存在新鲜椎体压缩性骨折，无椎管狭窄和椎体内占位；③患者骨密度测定T≤-2.5 SD。排除标准包括：①单侧入路PKP术患者；②椎体肿瘤导致椎体病理性骨折患者；③无术后复查影像学资料的患者。

1.2 方法 常规PKP：患者俯卧位，胸背部常规消毒铺巾。C 型臂X 线机监测下，定位目标骨折椎体，局麻后将穿刺针置于目标椎体椎弓根影的外上缘进行经皮穿刺，当侧位显示针尖到达椎体后壁时，正位显示针尖位于椎弓根影的内侧，拔出穿刺针内芯，用活检钳取出送检病理检查的伤椎部分组织后换用精细骨钻，当侧位显示钻尖靠近椎体前缘，正位显示钻头靠近棘突时，取钻后放入扩张球囊，置于椎体前3/4 处往前下倾斜，对侧用同样方法完成后扩张球囊，全程C 型臂X 线机监视，复位后取出球囊，将调制至拉丝期的骨水泥注入椎体，记录骨水泥用量，术后透视显示骨水泥分布情况。缝合后无菌敷料包扎伤口。

灌洗操作流程：体位摆放、消毒铺巾、定位、穿刺、钳取病理操作同常规PKP 组，在球囊扩张之前进行负压灌洗，操作如下：准备三支20 ml 注射器，标记1、2、3 号注射器，其中1、3 号注射器各吸取20 ml生理盐水，2号注射器空置，先将1、2号两枚注射器分别接在两侧已置入椎体内的穿刺针尾口处，抽吸2 号空置注射器，在两侧穿刺通道间椎体内部产生负压，通过两侧穿刺通道间负压将1 号注射器内的生理盐水以及生理盐水流动时冲洗椎体裂隙内的骨髓脂肪滴、坏死组织冲洗至2 号注射器内。当1 号注射器内生理盐水全部被吸入至2 号注射器内后，用已经满置生理盐水的3 号注射器替换2 号注射器，后转而抽吸已经空置的1 号注射器，再次利用椎体两侧穿刺通道间负压将3 号注射器的生理盐水抽吸入1 号注射器，如此灌洗伤椎2 次，最后去除注射器，放入球囊进行后续操作。

根据术中是否生理盐水负压灌洗分为灌洗组和非灌洗组，比较两组数据一般资料，包括年龄、性别、伤椎类型、骨水泥注射量、骨密度、骨折严重程度（以椎体压缩40%为界分为重度压缩和非重度压缩[2]）等。

1.3 观察指标 参照张大鹏等[3]提出的观点，通过术后正侧位X 线片和CT 将骨水泥分布形态分为5 型，Ⅰ型：骨水泥均匀连续分布在双侧及中央区，为最理想状态；Ⅱ型：骨水泥分布在椎体中央未达两侧椎弓根内缘；Ⅲ型：骨水泥位于两侧，不越过中线；Ⅳ型：大部分骨水泥位于椎体一侧及中央，未达对侧椎弓根内缘线；Ⅴ型：骨水泥单侧分布。视Ⅰ型弥散为弥散良好，其余类型均为弥散不佳。并分析影响患者术后骨水泥弥散的危险因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示。组间计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。校正潜在混杂因素影响采用多元logistic回归分析。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料和骨水泥注入量比较见表1

表1 两组临床资料和骨水泥注入量比较

由表1 可见，灌洗组的年龄和骨折严重程度高于未灌洗组，差异均有统计学意义（t=2.80，χ2=5.03，P均＜0.05），两组的性别、伤椎类型、骨水泥注射量、骨密度等比较，差异均无统计学意义（χ2分别=3.09、2.01，t分别=1.44、1.06，P均＞0.05）。

2.2 术后骨水泥弥散结果比较 灌洗组中弥散良好有57例（63.33%）、弥散不佳33例（36.67%）；未灌洗组中弥散良好有36例（27.48%）、弥散不佳95例（72.52%）。两组患者术后骨水泥弥散结果比较，差异有统计学意义（χ2=28.14，P均＜0.05）。

2.3 多元logistics回归分析结果 模型调整年龄、骨折严重程度等潜在混杂因素影响后，术中灌洗能促进骨水泥良好弥散（OR=4.29，95%CI2.33～7.90，P＜0.05）；重度骨折患者的术后骨水泥弥散更佳（OR=3.56，95%CI1.90～6.68，P＜0.05）。

3 讨论

骨质疏松性椎体骨折患者治疗方案各有局限，保守治疗目前较少采用。内固定手术因骨质疏松内固定容易松动[4]，也较少采用。经典微创手术经皮椎体成形术（percutaneous vertebro plasty，PVP）、PKP因局麻、微创、较好的即刻稳定性能而被更多的患者选择，但存在渗漏风险，既往研究表明经典微创手术的渗漏原因主要为正压注射骨水泥导致椎体内局部高压，骨水泥沿破损通道及解剖通道渗漏[5]。良好的弥散可以分散压力，减少渗漏的发生，此外，良好的骨水泥弥散对于术后椎体的稳定性意义重大[3]。目前，研究表明骨水泥弥散与骨水泥性质、注射量、穿刺角度、穿刺位置、骨密度、骨折严重程度等相关[6]，本次研究纳入患者统一手术程序，严格把控骨水泥注射时的性质、穿刺位置和穿刺角度，为研究术中生理盐水灌洗对于骨水泥弥散的独立影响作用，纳入骨水泥注射量、骨密度、骨折严重程度等一般资料，判断分组均衡性，提高研究的严谨性。本次研究结果显示，灌洗组和非灌洗组间的年龄、骨折严重程度比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05），校正这些协变量的影响作用后，发现术中生理盐水灌洗对术后骨水泥弥散影响差异有统计学意义（P＜0.05），即术中灌洗对术后骨水泥良好弥散具有促进作用。同时，重度骨折患者术后骨水泥弥散更佳（P＜0.05），向重度骨折椎体中注射骨水泥时，更大概率注射在骨折线部位，致使骨水泥沿骨折线分布，较易获得理想弥散。

目前，有研究指出术中灌洗可以洗除椎体内骨髓、脂肪粒、坏死组织等物质，减少PVP 或PKP 骨水泥渗漏和脂肪栓塞等并发症[7]，增加骨水泥弥散空间。动物研究显示术中灌洗可以降低骨水泥注射力[8]，更好地控制椎体内压力增幅。本次研究中生理盐水负压灌洗后可见注射器中坏死碎骨屑以及漂浮脂肪粒，且负压抽吸出液体多于20 ml，验证了术中负压灌洗可以有效去除部分椎体内脂肪滴和坏死组织。

椎体生理盐水负压灌洗后注射骨水泥均匀弥散可见团块状弥散或海绵状弥散。吴艳刚等[9]提出在椎体成形术中骨水泥推注成团块状容易损伤周围区域骨质，导致术后再塌陷。崔利宾等[10]则指出，海绵样骨水泥增加椎体静脉系统渗漏风险，两种分布方式各有优缺点，但骨水泥双侧弥散填充优于偏侧分布[11]已成为共识。同时贺双军等[12]提出骨水泥分布可分为“O”型、“H”型，“O”型骨水泥呈整体团块状，“H”型骨水泥呈两个团块，中间无或少量骨水泥相连，“H”型在效果上优于“O”型。术中椎体灌洗后不能保证骨水泥弥散呈团块状或海绵状，但有利于骨水泥越过中线向对侧弥散，增加锚定效果，临床效果较好。

综上所述，PKP 术中进行生理盐水负压灌洗有利于洗除伤椎内坏死组织、骨髓脂肪滴等物质，促进骨水泥良好弥散，获得较好的临床效果。此外，重度骨折患者更易获得骨水泥良好弥散。本次研究存在不足，回顾性观察研究、临床资料不足，以及未进行长期随访观察再发骨折率和渗漏率等，后续可进一步改进。