全髋关节置换术髂筋膜间隙阻滞联合全身麻醉对术后镇痛效果及谵妄的影响

曹诗萍

全髋关节置换术后谵妄是由于术前和术后疼痛等因素所引起的短时间内伴随注意力不集中出现的认知障碍和感知觉障碍，发生率较高[1]。部分患者无法耐受术后静脉自控镇痛的并发症或难以达到理想镇痛效果导致谵妄发生率增大[2]。有学者认为髂筋膜间隙阻滞可以起到良好的镇痛效果[2,3]。本次研究比较全身麻醉联合髂筋膜间隙阻滞与常规全身麻醉对患者术后疼痛及谵妄发生情况的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年5 月至2019 年5 月在杭州市富阳中医骨伤医院行单侧全髋关节置换术治疗的94例股骨颈骨折患者，其中男性43例，女性51例，年龄59～75 岁，平均（67.42±7.21）岁；美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准为：①双侧髋关节置换术；②患者存在重度认知障碍；③有脑血管意外及精神疾病史；④严重的视听障碍；⑤研究中任何药物过敏史；⑥长期服用止痛药者；⑦有椎管内麻醉禁忌证者；⑧不愿参加本次研究者。按照数字表法随机分为观察组和对照组，每组47例。两组患者一般资料见表1。两组比较，差异均无明显统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法 所有患者术前常规禁饮禁食，进入手术室后建立静脉通路，监测心电图、血压等生命体征。两组患者均采取气管插管全身麻醉，给予丙泊酚（由西安力邦制药有限公司生产）1 mg/kg 静脉输注，枸橼酸舒芬太尼（由宜昌人福药业有限责任公司生产）0.4 μg/kg 和维库溴铵0.2 mg/kg（由浙江仙琚制药股份有限公司生产）静注，2 min后行气管插管，并持续吸入1%～3%的七氟醚（由Baxter Healthcare Corporation 生产）。观察组患者在全身麻醉的基础上联合超声引导下行髂筋膜间隙阻滞。全麻前，患者取仰卧位，超声探头置于患者腹股沟处，在其引导下平面进针，穿刺点选取髂前上嵴与耻骨结节连线中外1/3 交界点远心端2 cm 处，连续两次突破感后先注入2 ml 0.9%氯化钠注射液，再根据患者体重注入30～40 ml 浓度为0.4%的罗哌卡因。两组患者术中维持血压心率在术前±15%内，根据血压心率变化微泵输注舒芬太尼，术后采用静脉自控镇痛，配比舒芬太尼2.5 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司琼10 mg+0.9%氯化钠注射液共100 ml。

1.3 观察指标 ①记录所有患者术中舒芬太尼用量、术后病人静脉自控镇痛量（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）及下床时间、住院时间。②采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估术前1 d、术后3 h、6 h、12 h、24 h 和48 h 患者静息时和运动时的疼痛程度。③采用意识模糊评估法（confusion assessment method，CAM）评估患者谵妄发生情况。CAM评估标准：患者存在急性发作/波动过程；注意力不集中；思维混乱；意识水平改变。满足两个以上标准且与第三个或第四个标准同时满足时，提示存在谵妄。④记录并比较两组患者麻醉前、术后1 d 和术后2 d 血液中S100β 含量变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉药物用量、下床时间、住院时间比较见表2

表2 两组患者麻醉药物用量、下床时间、住院时间比较

由表2 可见，观察组患者术中舒芬太尼和术后24 hPCIA 用量明显少于对照组（t分别=5.52、4.65，P均＜0.05），且下床活动时间与住院时间均短于对照组（t分别=5.65、4.29，P均＜0.05）。

2.2 两组患者各时间点VAS疼痛评分见表3

表3 两组患者各时间点VAS疼痛评分比较/分

由表3 可见，术后6 h、12 h 和24 h，观察组的静息和运动VAS 疼痛评分均明显低于对照组（t分别=7.32、4.63、4.83；6.83、6.14、4.80，P均＜0.05）。术前1 d、术后3 h、术后48 h 两组的静息和运动VAS 疼痛评分比较，差异均无统计学意义（t分别=0.56、1.85、0.77；0.09、0.96、0.95，P均＞0.05）。

2.3 两组患者谵妄发生情况比较 通过CAM 评估后发现所有患者中有13例出现谵妄，其中观察组3例，对照组10例，观察组与对照组谵妄发生率比较（6.38%和21.22%），差异有统计学意义（χ2=4.37，P＜0.05）。

2.4 两组患者术前、术后血清中S100β 含量比较见表4

表4 两组患者术前、术后血清中S100β含量比较/ng/ml

由表4 可见，术前1 d，两组患者血液中S100β含量比较，差异无统计学意义（t=1.18，P＞0.05）；术后1 d 和术后2 d，观察组患者血液中S100β 含量明显低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=3.51、3.80，P均＜0.05）。

3 讨论

髋关节置换术是股骨颈骨折的重要治疗手段，不过接受髋关节置换术的患者大多年龄较大且合并多种基础疾病，身体基本情况较差，再加上手术创伤及术后疼痛，使得髋关节置换术后谵妄发生率居高不下，而谵妄的发生又会影响到患者的康复和增加住院周期，因此，减少术后谵妄发生率是改善预后的关键。

单一的镇痛方式效果欠佳，联合神经阻滞和超前镇痛等方式可以显著改善镇痛效果[4]。全髋关节置换术患者术后主要以手术切口区域的急性疼痛为主，此区域主要由股外侧皮神经和股神经的髋关节支支配，髂筋膜间隙阻滞可以有效地阻滞股外侧皮神经、闭孔神经和股神经，且在超声引导下操作，定位准确，减少盲目穿刺的次数，避免麻醉药物中毒和局部神经损伤等，提高麻醉效果[5]。本次研究结果显示，观察组患者舒芬太尼和PCIA用量均明显减少；观察组术后6 h、12 h、24 h 的静息和运动VAS评分均明显低于对照组；此外，观察组术后早期下床活动时间较早，且住院时间明显缩短（P均＜0.05），以上结果提示髂筋膜间隙阻滞具有良好的镇痛效果，可以显著减少围手术期镇痛药物的使用量。在本次研究中观察组术后3 h 和48 h 静息和运动VAS评分无差异性，与舒芬太尼在老年患者术中代谢延长和48 h后患者疼痛减轻有关。

术后谵妄是一种严重的并发症，尤其在老年髋关节置换术后有较高的发生率。有资料显示，阿片类镇痛药物会引起患者记忆和认知功能受损出现障碍，且手术过程中的过度应激和术后疼痛均会诱发患者出现术后谵妄和认知功能障碍[6～9]。S100β 蛋白存在于脑星型胶质细胞中，是反映脑损伤的重要标志物，血液中含量增高提示血脑屏障通透性增加，且相关研究也显示发生谵妄的髋关节置换术患者血清中S100β水平明显升高[10]。

超声引导下穿刺可以准确置于神经附近，并直观地显示麻醉药物对周围神经的浸润效果，以往研究也证实了超声引导下周围神经阻滞在髋关节置换术术后的早期镇痛效果，患者术后镇痛需求量降低且不良反应少[11]。研究表明，神经阻滞能够抑制机体应激反应，促进患者完善认知功能，减少患者谵妄的发生率[12]。阿片类药物可以显著增加谵妄的发生率，这考虑与其能降低乙酰胆碱水平、增加多巴胺含量的作用有关。静脉注射阿片类药物较口服可明显增加患者术后谵妄的发生率，而阿片类镇痛药物的使用将对患者的脑部神经功能产生不利影响，而若能够减少镇痛药物使用量，将更有利于患者早期活动以及脑部神经功能的恢复[13]。本次研究结果通过CAM 术后评估显示，观察组患者术后1 d 和2 d 血清中S100β 的含量明显低于对照组，患者术后谵妄发生率更低（P＜0.05），说明全身麻醉联合髂筋膜间隙阻滞术后镇痛的效果较好，镇痛药物用量减少。观察组患者术后谵妄发生率明显低于对照组，分析其原因可能是因为观察组患者术后镇痛良好，阿片类药物用量减少，从而减少了其对患者认知功能的伤害。因此，采取髂筋膜间隙阻滞麻醉，术中及术后阿片类药物的使用减少，降低了术后谵妄的发生率。

综上所述，对于行全髋关节置换术的患者采取全身麻醉联合髂筋膜间隙阻滞镇痛，术后镇痛效果明显且有效减少了镇痛药物的使用，降低了术后谵妄的发生率，促进患者早期进行功能训练，安全性高。