基于特定任务的直立训练对脊髓损伤患者骨密度影响的应用研究

徐芳敏 胡静 蒋燕

脊髓损伤是指由于外界直接或者间接因素导致的脊髓结构以及功能的改变，造成损伤平面以下出现各种运动、功能的相应改变，发病特点呈高发生率、高致残率等，可导致感觉、运动等功能障碍以及各种营养代谢异常。其中骨代谢异常是脊髓损伤常见并发症，可以显著增加骨折的发生率，阻碍了患者的康复进度，增加了医疗费用，给家庭带来巨大的经济负担。研究显示，具有行走能力的患者比长期卧床的患者具有更高的骨密度，而且与患者行走能力呈正相关[1]。本次研究探究不同训练场景下的直立训练对脊髓损伤患者骨密度的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年5 月至2020 年5 月桐庐县第一人民医院康复科收治的脊髓损伤患者60例，其中男性35例、女性25例；年龄46～72 岁，平均年龄（58.44±7.46）岁；文化程度：小学及以下学历23例、初高中学历22例、大专及以上学历15例；体重指数17.96～24.09 kg/m2，平均（20.06±1.47）kg/m2；病程1～16 个月，平均（4.38±1.24）个月；根据美国脊柱损伤协会（American spinal injury associaeion，ASIA）制定的脊髓损伤神经功能评定标准：B 级18例、C 级25例、D 级17例。纳入标准包括：①符合神经学分类国际标准的脊髓损伤的临床诊断[2]；②生命体征平稳；③年龄≥18 岁；④意识清醒，具备基本沟通能力；⑤愿意签署知情同意书。排除标准包括：①既往存在骨质疏松；②合并严重并发症患者；③6 个月内参与了其他医学研究。采用随机数字表法分为实验组和对照组，两组患者的一般资料比较见表1。两组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法 对照组进行常规康复训练，实验组在对照组常规康复训练的基础上，将直立训练改为不同训练场景的特定任务的直立训练，每次训练90 min，10 d 一疗程，共6 疗程。对照组进行常规康复训练，包括：①热身运动：主要包括肌肉牵张、肌力增强、坐位平衡功能、翻身等训练，训练时间为15 min，后给予5 min 的积极恢复时间；②日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）能力训练：包括穿衣、进食、修饰、如厕等日常生活训练以及转移轮椅功能等训练，训练时间为30 min，其中每训练10 min给予5 min 的积极恢复时间；③直立站立训练：针对无法站立患者，采用B-ZLC-01 型电动直立床，针对其他患者采用平衡杠内站立的方法，双侧下肢负重相同，在患者可耐受的情况下，克服体位性低血压后，训练时间为30 min，其中每训练10 min 给予5 min 的积极恢复时间。④补充钙剂：钙尔奇碳酸钙D3 片（由惠氏制药有限公司生产）600 mg 口服，每日2 次。补充钙剂时，必须是在患者血钙水平正常前提下进行，如果患者出现尿路结石或严重便秘，则停用钙剂。⑤补充维生素D：维生素D（由青岛正大海尔制药有限公司生产）0.25 μg 口服，每日2 次。训练期间均需有医务人员及家属在场，保证患者安全。

实验组在对照组基础上将普通的直立训练，改为基于特定任务训练的直立训练，具体如下：①手部功能康复：在患者稳定站立的情况下，5 min 内剥完100 g 花生，5 min 内折叠完10 件衣服，后给予5 min 积极恢复时间。②上肢功能康复：5 min 内清扫20 m2空间（注意清理空间内障碍物），5 min 内给10 盆花浇水，后给予5 min 积极恢复时间。训练期间，患者如遇不能完成项目，及时协调沟通，并帮助其解决困难。针对可站立患者采用平衡杠内站立的方法，双侧下肢负重相同，旁边有康复师及家属全程陪同。针对无法站立的患者，采用B-ZLC-01型电动直立床（中国常州产），站立前双下肢使用弹力袜，直立床角度最初从30°开始站立，如患者持续10 min 无头晕、心悸不适，可增加5～10°，10 min 后再增加5～10°，直至患者可90°站立。患者训练时，双下肢及腰腹部可借助安全带固定。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后的腰1～4、股骨颈的骨密度（bone mineral density，BMD）值、血清骨钙素水平、ADL 评分的变化。ADL 评分包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、行走等十个方面，总分100 分，评分越高表示日常生活活动能力越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗前后的BMD 值、血清骨钙素和ADL评分的比较见表2。

表2 两组患者治疗前后的BMD值、血清骨钙素和ADL评分的比较

由表2 可见，治疗前，实验组患者的腰1～4、股骨颈BMD 值，以及血清骨钙素水平和ADL 评分与对照组比较，差异均无统计学意义（t分别=0.85、1.29、4.66、0.40，P均＞0.05）；治疗后，实验组患者的腰1～4 和股骨颈BMD 值高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=8.29、10.31，P均＜0.05），血清骨钙素水平和ADL 评分均高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=8.95、1.07，P均＜0.05）。

3 讨论

脊髓损伤早期随着下肢麻木和下肌痉挛的出现，下肢运动功能障碍而导致患者行走能力严重下降[3]，从而导致下肢肌萎缩，肌力下降，随之也会导致损伤平面以下相应部位骨量的下降，增加了并发症发生率，影响患者生活质量以及康复进度。应力负荷在骨代谢中起到重要作用，重力与运动负荷对骨产生的应力负荷很大程度影响了骨量变化。许多研究试图改善脊髓损伤后的运动功能，主要集中在常规康复训练。常规康复训练多侧重于纠正肢体的生理功能，忽视了参与活动对于运动功能改善和建立功能独立性的重要性，基于特定任务的直立训练干预重在增加患者接触日常活动的机会和日常生活的参与度，在特定任务的引导下完成康复训练。

本次研究结果显示，基于特定任务训练的直立训练的患者腰1～4、股骨颈BMD 值，以及血清骨钙素水平明显高于常规康复训练者（P均＜0.05），患者在原来直立训练的基础上，进行相应强度的手工训练，与康复训练相比增加了训练量，不仅锻炼了下肢的应力负荷，上肢的近端远端肌力也得到了锻炼，同时也在轻体力活动过程中锻炼了肺活量，从而减少各种并发症的发生。Lotter 等[4]研究显示，慢性脊髓损伤患者在特定任务的踏步训练等干预下，地面和跑步机上最快步行速度的明显增加，练习量和结果之间的差异之间存在适度的联系，平衡信心也有提高。

每一项运动技能都需要重复和练习，以优化运动性能的效率和质量。重复使用相同的神经回路唤起神经可塑性机制，提高和长期增强突触效能。研究结果显示基于特定任务的直立训练，患者的ADL评分与对照组相比明显提升（P＜0.05）。本次研究设置了不同生活场景的训练任务，旨在让患者在重复性练习中，通过重复使用相同的神经回路，进一步提高和增强突触效能，熟悉日常生活场景的操作，提升日常活动参与感，一方面促进神经功能的恢复，另一方面为患者出院后能够尽早参与家庭活动，减轻照护者的负担，为回归家庭回归社会做准备。

从临床前模型中有明确的证据表明，训练是恢复功能运动必不可少的部分[5]。药理学和生物学干预几乎没有作用。同时，直立训练需要更高水平的意识控制。因此如何提升患者的康复积极性，是亟待解决的问题。本次研究基于特定任务的直立训练，将枯燥机械的重复性动作，转化为有目标待完成的不同的任务，激发了患者对康复的兴趣，根据不同的场景设置不同的任务，增加趣味性的同时也增加了挑战性，同时可完成的目标任务也会进一步提升患者的康复自信心；另一方面，模拟不同的生活场景，为其布置训练任务，增加其康复的参与度及兴趣，进一步提升其积极性，增加训练量，达到更好的康复效果，进而增加康复信心，减少住院日，减轻家庭和社会负担。

此外，脊髓损伤造成的肢体功能障碍，导致患者正常活动和社会参与能力下降，从而导致患者负性情绪产生，进一步影响康复进程。大量研究显示，即使在患者经历了急性期过渡到平稳的康复期，心理情绪压力仍然是主要问题[6～8]。其中，抑郁和焦虑是脊髓损伤患者在整个患病过程中较多见的心理困扰[9]。包华等[10]和石博士[11]研究均显示手工活动能够改善焦虑抑郁情绪。本次研究模拟不同的生活场景，力争为患者实现生活场景更多的手工活动，同时也鼓励家属积极参与，家庭支持系统在改善患者负性情绪方面有着重要意义，家属与患者一起参与手工劳动，既有利于家庭关系的改善，又能调动其积极性，从而进一步提升康复效果。

综上所述，训练特异性可能是康复干预的重要组成部分，能够明显改善患者的自理能力及BMD值。由于受研究时间及疫情的影响，样本量较少，且由于场地和患者安全的考虑，仅设置了直立训练这一控制变量的变化。未来期望在此次试验的基础上，使用大样本，增加其他控制变量的设计，进行多组对比，探索最优方案。