全腔镜Ivor-Lewis术对食管癌根治术病人应激反应及胃肠功能的影响

杨晓光 苏鹏 陈海洋

食管癌是我国癌症死亡的主要疾病，年发病率正在增加[1-2]。McKeown术、Sweet术、Ivor Lewis术是常用的微创食管癌切除术，其中上腹部小切口辅助的胸腹腔镜Ivor-Lewis手术被临床广泛使用，其在治疗下食管或胃食管连接部肿瘤的效果已被临床认可[3-4]。有研究显示，全腔镜Ivor-Lewis手术在食管中下段癌根治术中的效果和安全性显著[5-6]，但其效果是否优于上腹部小切口Ivor-Lewis手术仍不明确。本研究回顾性分析两种手术方式的效果及并发症。

对象与方法

一、对象

我院2017年1月～2019年4月收治的例食管中下段癌根治术病人86例。纳入标准：(1)病理检查确诊为食管中下段鳞状细胞癌；(2)临床病理资料及生化资料完整；(3)术前胸部、腹部及颈部CT检查提示肿瘤无外侵和转移，颈部及锁骨区无淋巴结转移；(4)均接受食管中下段癌根治术；(5)按AJCC食管癌TNM分期第八版标准，TNM分期均为Ⅰ～Ⅲ期；(6)术前未接受放化疗或免疫治疗；(7)年龄50～80岁；(8)无合并其他肺部疾病，如肺结核等。排除标准：胸部上段肿瘤、Ⅳ期食管癌者；上腹部手术史者；精神疾病者；合并内科疾病，如肺、脑、肝疾病；存在其他肿瘤疾病。86例病人根据手术方法分为全腔镜组(46例，行全腔镜Ivor-Lewis术)和腔镜联合切口组(40例，行腔镜联合上腹部小切口Ivor-Lewis手术)。两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

二、方法

1.全腔镜组：(1)腹腔镜部分：采用五孔法。离断胃左动脉、脾胃韧带及胃结肠韧带；游离贲门、食管下段，夹闭胃右动脉主干；使用ECR60B或ECR60D钉仓制作管状胃(图1)；空肠造口(图2)，插入空肠营养管(深度约25 cm)。(2)胸腔镜部分：采用三孔法。游离胸段食管并清扫淋巴结，在瘤体上方约5 cm处正常食管上，使用7号丝线缝合荷包并收紧结扎荷包缝线(图3)，错层剪去缝合处远端食管；切除肿瘤标本，置入管状吻合器将管状胃和食管侧吻合(图4)，将管胃残端闭合并将加缝肌层。

图1 制作管状胃 图2 空肠造口 图3 加固缝合 图4 管状胃和食管侧吻合

2.腔镜联合切口组：胸部相关操作同全腔镜组。腹部操作与全腔镜组不同点如下：游离胃后在剑突下做5 cm左右的小切口，将食管下段切断，在直视下制作管状胃(图5)，将管状胃放入腹腔后简单缝合上腹部小切口；胸腔内吻合完成后将小切口缝线拆开，手术医生手指扪及幽门判断鼻肠管插入位置(通过幽门至十二指肠水平段，深度约75 cm)，不进行空肠造口，余操作同全腔镜组。

图5 在直视下制作管状胃

3.术后处理：两组术后处理相同。术后第1天开始肠内营养，第1天1 000 ml瑞素，每天1 500 ml瑞素；术后1～3天常规使用抗生素预防感染；术后第7天行上消化道造影观察吻合口情况、残胃排空情况。

4.观察指标：(1)住院费用、手术指标(包括手术时间、术中出血量、胸腔引流管留置时间、淋巴结清扫数目、术后住院时间、术后首次排气时间)。(2)并发症。(3)收集术前1天和术后3天病人的应激指标，包括血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)。(4)收集术前1天和术后3天病人的胃肠功能指标(胃动素、胃泌素)资料。(5)手术1年后死亡、复发和转移情况。

三、统计学处理

结果

1.两组手术指标及住院费用比较见表2。结果表明，全腔镜组术后住院时间及术后首次排气时间短于腔镜联合切口组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组住院费用、术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术情况及住院费用比较

2.两组手术并发症比较见表3。结果表明，全腔镜组并发症发生率与腔镜联合切口组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组并发症发生情况对比(例)

3.应激指标和胃肠功能指标见表4。结果表明，治疗前两组MDA、SOD、胃动素、胃泌素比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术后两组MDA较术前增高，差异有统计学意义(P<0.05)。SOD、胃动素、胃泌素较术前降低(P<0.05)，全腔镜组MDA较腔镜联合切口组低(P<0.05)，SOD、胃动素、胃泌素较腔镜联合切口组高(P<0.05)。

表4 两组治疗前后应激指标和胃肠功能指标比较

4.预后:1年后全腔镜组失访3例，腔镜联合切口组失访3例，两组复发率、转移率及死亡率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组预后对比(例)

讨论

腔镜技术的迅速发展使传统开胸手术被逐渐取代，微创食管切除术成为食管癌根治术的主流术式。目前食管癌微创切除术式较多，对于中下段食管癌，选取何种微创术式对病人获益更多仍需进一步研究。胸中下段的食管癌肿瘤无明显外侵，无颈部淋巴结转移，临床多采用Ivor-Lewis术治疗，胸腔镜联合腹腔镜Ivor-Lewis术的效果显著，在并发症、术后恢复、病死率、生存质量方面均优于传统开放手术[7-8]。本研究比较了两种胸腔镜联合腹腔镜Ivor-Lewis术的效果，证实两种手术方式的复发、转移及死亡率相当，提示两种术式的预后差别不大，但全腔镜Ivor-Lewis术在住院时间、术后胃肠功能恢复时间、住院费用、并发症及应激方面的效果均优于腔镜联合上腹部小切口Ivor-Lewis手术。

腔镜联合上腹部小切口Ivor-Lewis手术是国内早期开展的Ivor-Lewis术，优点为管状胃在体外制作，可直视下进行手术操作，虽操作容易但缺点显著：(1)由于胃提出过程需要在食管胃连接处切断，故该方法并不适合肿瘤靠近贲门的下段食管癌，此外食管胃连接处切断可导致消化液外流，导致术区污染。(2)此术式在腹部留下切口，增加术后疼痛，提高切口感染坏死风险。(3)在判断鼻肠管插入位置时，需要术者手指引导鼻肠管插入，对于肥胖、幽门粘连者操作困难，此外插入过程中可能导致组织损伤或鼻肠管位置不理想。(4)对于部分肥胖病人，5 cm左右的腹部切口不能得到理想操作空间和视野，需要扩大切口，增加组织损伤程度。全腔镜Ivor-Lewis术在胸腔镜和腹腔镜下进行，可获得更好视野[9-11]。

本研究证实，全腔镜组术后住院时间及术后首次排气时间短于腔镜联合切口组，并未增加住院费用、术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数和并发症发生率。全腔镜组具有更短的住院时间及术后首次排气时间，提示全腔镜Ivor-Lewis术术后恢复更快。腔镜联合上腹部小切口Ivor-Lewis手术需要在腹部作5 cm切口，机体损伤大，且术后切口造成强烈疼痛，应激反应较大，此外，腹部切口容易发生感染、脂肪坏死，病原体更易进入体内，不利于术后恢复[12]，而全腔镜Ivor-Lewis术切口小，损伤小，可避免切口过度牵拉、消化液外溢等发生，术后胃肠功能恢复更快。

氧化应激是机体受到有害刺激后产生高生物活性的含氧化物，引起机体抗氧化和氧化系统失衡的组织损伤过程，手术可造成机体组织损伤、出血，术中牵拉也可导致机体受到刺激，产生过量含氧化物。MDA是不饱和脂肪酸氧化分解的产物，被证实在氧化应激反应过程中增高，是反应氧化应激程度的有效指标。本研究选择MDA、SOD反应应激反应程度。本研究证实，手术后全腔镜组MDA较腔镜联合切口组显著降低，胃动素较腔镜联合切口组显著增高，提示全腔镜Ivor-Lewis术对机体应激的影响小于腔镜联合上腹部小切口Ivor-Lewis手术。胃泌素(促胃液素)和胃动素是反应胃肠功能的有效指标，两者均为重要的胃肠激素，前者由胃G细胞分泌，可促进胃肠道的分泌功能及胃窦、胃体收缩，增加胃肠道动力，后者由Mo细胞分泌，促进胃强力收缩和小肠分节运动，本研究中手术后全腔镜组胃泌素、胃动素较腔镜联合切口组高，提示全腔镜Ivor-Lewis术对胃肠道动力的影响小于腔镜联合上腹部小切口Ivor-Lewis手术。

全腔镜Ivor-Lewis术对胃肠功能及机体应激的影响更小，可能与以下原因有关[13-14]：全腹腔镜Ivor-Lewis术无腹部切开、缝合操作，无手指引导鼻肠管插入操作，故手术时间缩短，组织损伤降低；在制作管状胃时，无需食管胃连接处切断，无需过度牵拉组织可降低胃肠组织损伤；腹部操作完全在腔镜下完成，对腹腔干扰小；空肠造口对胃肠功能影响更小，且更能改善营养状况。

综上所述，全腔镜Ivor-Lewis术恢复快、对胃肠功能及应激反应影响小，近期效果显著。