中下段食管鳞癌的“最佳”手术方式

马俊杰 李斌 陈海泉

食管癌(esophageal cancer，EC)是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围之内的位居恶性肿瘤的第7位，死亡率位居第6位[1]。我国为世界上食管癌的高发地区之一，每年的新发病例及死亡病例均占全球病例的半数以上。西方国家食管癌多为在反流性食管炎基础上发生的胃食管交界处腺癌；然而，包括我国在内的亚洲部分地区食管鳞状细胞癌通常占所有食管癌病例的90%以上，其好发部位为胸内中下段食管[2-4]。目前食管癌的治疗方法主要包括外科手术、放射治疗、化学治疗、免疫治疗等。对于可切除的食管癌，根治性手术仍是其最重要的治疗方式。由于食管走行跨越颈部、胸部和腹部，食管癌的手术方式较多，目前的手术方式包括内镜下黏膜剥离术、经食管裂孔食管剥脱术、经胸食管切除术、腔镜食管癌切除术等。本文针对中下段食管鳞癌的手术方式进行综述，以期为临床医生的治疗决定提供依据。

一、内镜手术

表浅食管癌(superficial esophageal cancer)指肿瘤浸润深度局限于黏膜层(T1a)和黏膜下层(T1b)。随着人们健康意识的提高以及内镜检查的普及，我国早期食管癌的诊断率明显提高。对于早期食管癌病人，因其病灶未累及肌层，只需将病变的黏膜或黏膜下层组织切除即有实现根治的可能[5]。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是在内镜下将病灶环周黏膜切开，用注射针于黏膜下注射适量的药物，使病变充分的抬举，边注射边剥离，反复多次直至完全剥离病灶。ESD具有创伤小、可以完整保留器官、病人术后生活治疗高的优势，在早期食管癌的治疗中具有重要价值。然而，由于食管管壁内及食管周围具有丰富的淋巴脉管网络，肿瘤一旦累及黏膜下层，其淋巴结转移发生率显著增高。2013年，复旦大学附属肿瘤医院回顾分析189例表浅食管癌病人，其中47例肿瘤局限于黏膜层，142例累及黏膜下层。研究表明，当肿瘤位于黏膜层时，其淋巴结转移发生率为4.3%(2/47)；当肿瘤累及黏膜下层，淋巴结转移发生率增高至33.1%(47/142)。因此认为，内镜治疗仅适用于肿瘤位于黏膜层且病变范围小于2cm的病灶；肿瘤一旦累及黏膜下层，建议外科手术行彻底的淋巴结清扫[6]。既往的研究证实，表浅食管癌病人接受ESD治疗后行食管切除术，并不增加食管癌切除的手术难度及术后并发症，也不影响食管癌切除术后生存[7]。

二、经膈肌裂孔和经胸手术

在西方国家，食管癌手术的争议在于食管入路的方式：经膈肌裂孔入路手术和经胸入路手术。1978年，Orringer等报道了经膈肌裂孔食管切除(Transhiatal esophagectomy，THE)及颈部食管胃吻合术[8]。Depaula等[9]报道将腹腔镜应用于THE中的腹部操作中。THE是经腹腔进行胃的游离，将胃制作成管状，并清扫腹腔淋巴结；向上沿着食管的四周将膈肌裂孔仔细游离，直至从食管的左侧可以看见胸降主动脉。然后在病人左颈部做一切口，游离出食管，将管状胃通过膈肌裂孔沿食管床牵至颈部行食管-胃吻合术。THE由于不进入胸腔，减少了肺部相关并发症的发生，但也不能进行系统性的胸腔淋巴结清扫。此外，在食管剥离过程中容易出现出血，如果肿瘤与重要器官粘连或可导致更加严重的危险。

针对经膈肌裂孔和经胸入路手术的争议，1994年4月～2000年2月，荷兰开展一项随机对照临床研究比较两种手术方式。该研究共计纳入220例中下段食管以及胃食管交界处肿瘤病人(腺癌197例)，其中106例病人分配至经膈肌裂孔手术组，114例分配至经胸手术组。围手术期结果发现，经膈肌裂孔手术减少了术后并发症的发生，两组病人肺部感染发生率分别为27%和57%，P<0.001。两组病人5年生存率分别为34%和36%，P=0.71；对于术后存在1～8个转移淋巴结的病人，两组病人的5年生存率分别为19%和39%，P=0.05。这些研究提示，对比经膈肌裂孔手术，经胸扩大范围的淋巴结清扫对于伴有淋巴结转移的病人具有潜在获益[10]。

三、经胸手术：左胸和右胸入路

对于可切除的进展期食管癌病人来说，根治性手术仍是目前最重要的治疗方式。我国经胸入路手术方式普遍开展，而争议在于经左胸入路和经右胸入路手术。Sweet 等[11]报道了经左胸入路切除食管癌、以胃代替食管的治疗方法，该术式具有操作简单方便、手术时间短等优点，在临床中获得广泛应用，并曾经是国内很多胸外科医生常用的手术方式。然而，左胸入路的手术方式由于胸腔解剖结构的限制，清扫上纵膈淋巴结以及腹腔淋巴结困难。同时，左胸入路会损害到膈肌的完整性，对病人的呼吸与循环功能造成不利影响[12]。近年来，对于食管癌病人实施左胸入路术的临床操作逐渐减少[13-14]。

目前，经右胸入路手术逐渐广泛。右胸和上腹两切口食管癌切除(Ivor-Lewis术式)由Lewis在1946年报道[15]。右胸入路具有很好的显露完整食管床的优点，为上纵隔淋巴结的清扫提供方便；通过打开腹腔还能更好的游离胃组织，彻底地清扫贲门周围、胃左动脉旁、腹腔干及肝总动脉周围等腹腔淋巴结。同时，经右胸手术避免了膈肌切开，使病人术后的呼吸功能得到了保护，如果肿瘤侵犯到奇静脉或者主动脉弓，它亦有较高的切除率。

左胸入路手术创伤小，但淋巴结清扫范围不足；右胸入路手术增加手术切口，但纵膈淋巴清扫更为彻底。因此，两种手术方式在手术安全性以及病人长期生存方面一直存在争议。因此，复旦大学附属肿瘤医院于2010年5月～2012年7月共计入组300例中下段食管癌病人，1比1随机分组接受左胸或右胸入路手术。围手术结果表明：两种手术方式均为治疗胸内中下段食管癌的安全术式；长期生存结果表明：和左胸入路手术相比，右胸入路能够改善食管鳞状细胞癌病人的无病生存(Disease-free survival，DFS)和总体生存(Overall survival，OS)，其3年DFS和3年OS分别为62%和74%(左胸术式分别为52%和60%)，这种获益对伴有淋巴结转移者更为显著[16]。

四、腔镜食管手术

Cuschieri等[17]于1992年报道了胸腔镜食管癌切除术；1999年Watson及Nguyen等[18-19]报道了胸腹腔镜联合下食管切除术。近年来，随着腔镜技术的日趋娴熟及腔镜器械的发展，微创食管癌切除术(Minimally invasive esophagectomy,MIE)在食管癌的外科治疗中所占比例逐渐提高。腔镜对于组织结构具有放大的作用，能够使术野更加清晰，降低了手术出血的风险，对淋巴结的清扫也更加精细彻底。奥地利的Johannes Bodner等[20]于2004年报道了首例使用达芬奇机器人成功完成食管癌切除手术，机器人辅助胸腹腔镜联合食管切除术因其手术臂操作稳定、3D视野和铰链式工具更加自由、灵活的操作维度，可实现更加精细的解剖分离。2009年6月～2011年3月，欧洲5家医学中心将115例食管癌病人被随机接受开放食管切除手术(n=56)或腔镜食管切除手术(n=59)。该研究的主要观察终点为术后两周内的肺部感染情况。结果发现：和开放手术相比，腔镜手术组病人肺部并发症发生率降低、住院时间缩短、疼痛程度改善。进一步随访证明，开放手术组和腔镜手术组的3年OS，分别为41.2%和42.9%，P=0.633，3年DFS分别为37.3%和42.9%，P=0.602[21]。然而，该项研究设计的观察终点为术后肺部感染，其针对长期生存的评估效能不足，需要进一步的临床研究明确其价值。

五、食管癌的三野淋巴结清扫

由于食管管壁内及其周围丰富的淋巴脉管网络结构，食管癌淋巴结转移可发生在颈部、胸腔及腹部。为改善食管癌病人的生存，日本学者在上世界八十年代开展包括双侧颈部、纵隔和腹腔的三野淋巴结清扫。1991年，Isono等在日本的一项全国范围分析中发现，1 740例经过三野淋巴结清扫的病人5年OS为34%，而2 670例经过两野淋巴结清扫的病人5年OS为27%(P<0.001)。这项回顾性研究促进了三野淋巴结清扫在日本的开展。1994年，Akiyama在Annals of Surgery报道了三野淋巴结清扫术后高达55%的5年OS，更进一步确定了其价值。然而该术式由于具有创伤大，在改善病人长期生存方面仍存争议。因此，在国际范围并未获得广泛认可。既往针对三野淋巴结清扫和传统两野淋巴结清扫的临床研究，由于样本例数较少，所得结论并不一致，三野淋巴结清扫的价值仍不明确[22]。

2013年3月～2016年11月，复旦大学附属肿瘤医院共计入组400例病人，随机接受三野或两野淋巴清扫，该研究的观察终点为总体生存。该研究在200例行三野淋巴结清扫的病人中，发现43例病人(21.5%)存在颈部淋巴结转移。因此，和两野淋巴结清扫相比，三野淋巴结清扫提供了更加准确的疾病分分期。和传统观点认为三野淋巴结清扫增加手术创伤的观点不同，该项研究证实，三野淋巴结清扫并未增加手术风险，两组病人术后并发症的严重程度相似，住院时间相仿[23]。在进一步的长期随访中发现，两组病人的5年OS均为63%，P=0.912；两野组的5年DFS为53%，而三野组为59%，P=0.371[24]。因此，对于术前检查不存在可疑颈部淋巴结转移的中下段食管癌病人，和两野淋巴结清扫相比，三野淋巴结清扫并不改善这些病人的长期生存。

六、总结

内镜治疗具有创伤小、术后生活治疗高的优点，适用于肿瘤局限于黏膜层的病人；当肿瘤累及黏膜下层时，由于淋巴结转移发生率较高，建议手术行彻底的淋巴结清扫。经膈肌裂孔手术和经胸入路手术相比，术后肺部感染发生率较低，但经胸入路手术由于能够进行彻底的淋巴结清扫，具有改善病人长期生存的可能。在经胸入路的手术方式中，左胸和右胸入路术式均为治疗中下段食管癌的安全术式；和左胸入路相比，右胸入路手术能够进行彻底的全纵膈范围淋巴结清扫，能够改善病人的长期生存，并且这种获益对于伴有淋巴结转移者更为显著。腔镜食管癌切除具有减少术后并发症，提高病人生活质量的优势，其长期生存的价值仍有待进一步的研究明确。随着手术技术的提高，三野淋巴结清扫并未增加病人手术风险，提供了更加准确的疾病分期；但对于术前检查未发现颈部淋巴结转移的中下段食管癌病人，和两野淋巴结清扫相比，并未改善病人的长期生存。