微卫星不稳定性与晚期结直肠癌患者姑息化疗疗效及预后的相关性

程传耀 解智慧 王建军 秦长江

1.河南大学淮河医院 肿瘤科，河南 开封 475000；2.河南大学淮河医院 普外科，河南 开封475000

结直肠癌（Colorectal Cancer，CRC）是我国常见的消化道肿瘤之一，且发病率呈逐年升高趋势［1⁃2］。目前CRC 的发病机制尚未十分明确，研究发现与遗传、饮食不均衡、癌前病变、环境等因素有关［3］。其分子生物学基础有癌基因C⁃myc、ras 突变、过度表达及APCC、MCC、DCC、p53 抑癌基因的突变与缺失。而微卫星序列在DNA 复制过程中易出现错配，需要错配修复基因（MMR）进行修复。MMR 缺陷可引发微卫星不稳定性（MSI），导致基因突变不断积累，诱发肿瘤［4］。研究证实，MSI 是CRC 重要发病机制［5］。mCRC 治疗以姑息治疗为主，化学治疗主要包括XELOX、FOLFOX4／mFOLFOX6，FOLFIRI 等方案，因此了解患者MSI 对化疗疗效及预后的影响有重要意义。目前关于MSI 的研究多集中在mCRCⅡ、Ⅲ期患者，对Ⅳ期患者化疗及预后影响的研究较少。本研究探讨MSI 与临床特征、化疗反应及预后相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年2 月至2020 年2 月我院mCRC 姑息化疗患者154 例进行回顾性分析。

1）纳入标准：①经肠镜病理或术后病理确诊为CRC，影像学检查或复发后转移病灶穿刺病理证实为mCRC；②KPS 评分＞80 分；③肿瘤组织行MMI 检测；④随访资料完整。

2）排除标准：①严重心、肺、肝、肾功能异常；②严重造血功能异常；③预计生存期＜3 mon；④化疗禁忌证。

1.2 方法

1）化疗方法。均接受XELOX、FOLFOX4／mFOLFOX6 或FOLFIRI 方案化疗。XELOX：第1天，奥沙利铂130 mg／m2，静滴2 h；第1～14 天，卡培他滨850～1 000 mg／m2，口服，2 次／d；3 周重复。FOLFOX4：第1 天，奥沙利铂85 mg／m2，静滴2 h；第1、2 天，亚叶酸钙200 mg／m2，静滴2 h；第1、2 天，5⁃氟尿嘧啶200 mg／m2，静脉推注；第1、2 天，持续静脉泵入5⁃氟尿嘧啶600 mg／m2（22 h）；2 周重复。mFOLFOX6：第1 天，奥沙利铂85 mg／m2，静滴2 h；第1 天，亚叶酸钙400 mg／m2，静滴2 h；第1 天，5⁃氟尿嘧啶400 mg／m2，静脉推注；持续静脉泵入5⁃氟尿嘧啶2 400 mg／m2（46 h）；2 周重复。FOLFIRI：第1天，伊立替康130 mg／m2，静滴1.5 h；第1 天，亚叶酸钙400 mg／m2，静滴2 h；第1 天，5⁃氟尿嘧啶400 mg／m2，静脉推注；第1、2 天，持续静脉泵入5⁃氟尿嘧啶2 400 mg／m2（46 h）。均至少完成两周期化疗。

2）疗效判断。根据RECIST 1.1 标准［6］，行胸部CT，上腹部、盆腔MRI 或CT 平扫／增强检查，将疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD）。CR＋PR 为有效率，CR＋PR＋SD 为疾病控制率。

3）MSI 分析。采用免疫组化法检测肿瘤组织中错配修复蛋白MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 的表达，任一蛋白表达缺失，即为dMMR／MSI⁃H；四个蛋白都表达为pMMR。瘤组织固定，包埋，石蜡切片。烤片、脱蜡后，PBS 清洗3 次（3 min／次）。30%过氧化氢⁃甲醇混合液浸泡切片（10 min），放入染缸（柠檬酸钠），煮沸10 min，恢复至室温。按1 ∶300 稀释兔抗人MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、，50 μL滴至切片组织上，置于湿盒，4 ℃过夜。室温平衡0.5 h，PBS 洗涤3 次，二抗于组织上，放于湿盒，温育0.5 h（室温）。染色，水洗、吹干、树脂封片，镜检。

1.3 观察指标

①MMR 蛋白表达情况；②MSI⁃H 组、MSS 组基本临床特征；③MSI⁃H 组、MSS 组化疗疗效；④MSI⁃H 对晚期CRC 姑息化疗患者预后的影响。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计分析软件，计数资料以率表示，2 组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MMR 蛋白表达情况

免疫组化检测结果显示，154 例晚期CRC 患者肿瘤组织中，14 例为dMMR（占9.09%，纳入MSI⁃H组），140 例为pMMR（占90.91%，纳入MSS 组）。

2.2 MSI⁃H 组、MSS 组基本临床特征

MSI⁃H 组、MSS 组性别、年龄、分化程度、肿瘤转移、病理类型无显著差异（P＞0.05）；MSI⁃H 组、MSS组病变部位存在明显差异（P＜0.05）。见表1。

表1 MSI⁃H 组、MSS 组基本临床特征对比n（%）

2.3 MSI⁃H 组、MSS 组化疗效果

MSI⁃H 组、MSS 组总有效率无显著差异（P＞0.05）；MSI⁃H 组疾病控制率高于MSS 组（P＜0.05）。见表2。

表2 MSI⁃H 组、MSS 组化疗效果对比［n（%）］

2.4 MSI⁃H 对晚期CRC 姑息化疗患者预后的影响

随访1 a，MSI⁃H 组无进展生存率85.71%（12／14）；MSS 组无进展生存率57.86%（81／140）。MSI⁃H 组无进展生存率高于MSS 组（χ2＝4.129，P＝0.042）。见表3。

表3 MSI⁃H 对晚期CRC 姑息化疗患者预后的影响

3 讨论

CRC 具有复发率高、疗效差的特点，直接影响患者的生存［7⁃8］。dMMR／MSI⁃H 是CRC 重要分子病因［9］。相较MSS 的CRC 患者，MSI⁃H 发生以Ⅱ、Ⅲ期为多［10］。目前，dMMR CRC Ⅱ期患者预后情况较好，已达成共识，而其对晚期CRC 患者姑息化疗及预后的影响仍存在争议。

目前，MSI 的检测方法主要有两种：①聚合酶链反应法，检测微卫星位点序列，判定MSI 状态；②免疫组化法，检测MMR 蛋白表达［11］。与聚合酶链反应相比，免疫组化法操作简单、快速、价格相对低，且易于识别特定蛋白缺失，已广泛用于CRC 组织MSI检测［12⁃13］。本研究采用免疫组化法检测154 例晚期CRC 患者肿瘤组织MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 蛋白表达情况，发现14 例（9.09%）患者存在MSI⁃H，与既往研究报道［14］一致。进一步分析显示，MSI⁃H组、MSS 组性别、年龄、肿瘤细胞分化程度、肿瘤转移、病理类型无显著差异（P＞0.05），而与发病部位存在明显差异（P＜0.05），亚组分析显示右半结肠MSI⁃H 比例较高且对比左半结肠有统计学意义，表明基因编码及蛋白表达水平差异可能与CRC 的左、右结肠不同相关，可能对临床医生选择姑息化疗有一定的指导意义。国内学者吴雨辰等［15］研究显示，在姑息性切除的Ⅳ期CRC 患者中，MSI⁃H 与无疾病进展时间、疾病控制率呈正相关。本研究数据显示，MSI⁃H 组无进展生存率、疾病控制率高于MSS 组（P＜0.05），提示MSI⁃H 患者有着更好的化疗反应。目前中国临床肿瘤学会（CSCO）常见恶性肿瘤诊疗指南（2020 版）推荐针对MSI⁃H／dMMR 的晚期CRC姑息一线治疗免疫检查点抑制剂（PD⁃1 单抗）二级推荐［16］。结合本实验结果，能不能指导临床医生针对伴有MSI⁃H／dMMR 的晚期CRC 患者姑息一线优先应用姑息化疗联合免疫治疗呢？由于晚期CRC患者中MSI 发生率低，本研究仅发现14 例MSI⁃H患者，样本量小，后续研究需进一步扩大样本量，验证本研究结果。

综上所述，MSI 在晚期CRC 患者姑息化疗的化疗反应及预后影响中可能发挥着重要作用，有必要在姑息化疗前行常规MSI⁃H 检测。