食管癌术后吻合口狭窄内镜下治疗的进展

张艳伟曹绪坤韩双印 张海辉

郑州大学人民医院／河南省人民医院 消化内科，郑州450003

食管癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别占我国恶性肿瘤的第3 位和第4 位［1⁃2］，随着人们生活水平和生活方式的改变，呈逐年上升的趋势。目前，手术切除是治疗食管癌最主要的方法，食管胃吻合是最常用的消化道重建方式，但术后并发症较多［3］。其中，吻合口狭窄是食管胃吻合术后的常见并发症［4］，而吻合口狭窄是导致患者术后吞咽困难、进食梗阻的主要原因。随着吻合口狭窄程度加重，患者的生活质量受到严重影响，且狭窄可反复发生，需要多次接受治疗，增加患者的痛苦和额外治疗费用，而大多数患者不愿或者不宜再次行手术治疗［5⁃6］。近年来，内镜下治疗因其微创、低痛、见效快等优势在食管癌术后吻合口狭窄的临床诊疗中逐渐得到重视与应用，主要方式有微波凝固治疗、扩张术、支架置入术、切开术及联合治疗等。现综述如下。

1 内镜下微波凝固治疗

微波凝固治疗主要通过内镜活检孔道导入微波电极，瞄准病灶进行微波辐射，产生的高温使病灶坏死，从而扩大狭窄口，缓解患者进食梗阻的症状［7］。有学者［8］对进行微波凝固治疗的13 例食管贲门癌术后吻合口狭窄的病人进行回顾性分析，总有效率100%，术中术后均无并发症发生。微波凝固治疗后短期内再次出现吞咽困难的患者再行此治疗，仍有疗效［9］。有研究［10］证明，微波凝固治疗可作为严重吻合口狭窄（≤0.4 cm）的首选方法，但对于狭窄直径＞0.4 cm 以及狭窄范围较广的患者效果欠佳。微波凝固治疗操作简便，能迅速扩大狭窄，缓解患者梗阻症状，微波还具有凝固止血的作用，但其缺点是易发生穿孔、再狭窄等，一般选择微波凝固治疗联合内镜下扩张术等其他方式，从而增加其治疗效果［11］。

2 内镜下扩张术

内镜下扩张术是指在内镜直视下或借助内镜引出导丝，放置扩张器，达到扩张狭窄吻合口的治疗方法，是食管癌术后吻合口狭窄的一线治疗方案，主要包括萨氏探条扩张和球囊扩张。

2.1 探条扩张

探条扩张作为治疗食管癌术后吻合口狭窄的主要手段，是指经内镜活检孔道将导丝插至狭窄部位的远端后退出内镜，循导丝置入探条，逐渐扩张狭窄口。陶进勇等［12］对进行内镜下探条扩张治疗的65 名食管癌术后吻合口狭窄的患者进行疗效观察，有效率83.1%，未发现吻合口感染、大出血、黏膜撕裂等并发症，且所有患者未见复发。另一项研究［13］对207 例行内镜下探条扩张的食管癌术后吻合口狭窄患者进行疗效评估后发现，所有患者经扩张疗后吞咽困难症状均获得缓解，即刻治疗有效率为100%，随访12 个月后，有效率为72.5%，无效复发的患者再次行探条扩张术后症状能有所缓解。内镜下探条扩张简便易行、安全有效、症状轻、可重复使用，但穿孔、出血、感染等并发症发生率高，操作时要注意由细到粗依次增加探条直径，切不可强行扩张。尤其对于有术后放疗史的患者更需谨慎［14⁃15］。

2.2 球囊扩张

首先通过内镜找到狭窄部位，选择合适的球囊装置，然后将导丝、球囊经活检孔道插入注水管，注水加压。在球囊扩张的过程中，要选择适度的扩张压力和持续时间，术后密切关注患者症状及吻合口直径。对于长度小于10 mm 的吻合口狭窄，内镜下球囊扩张是一种有效且安全的方法［16］。赵伦［17］等通过随访46 例经球囊扩张的患者发现，大部分患者发生吻合口狭窄在术后2～7 mon，狭窄出现早期行球囊扩张效果更佳。Young 等［18］对23 例吻合口狭窄患者进行球囊扩张治疗，91%的患者在没有重大并发症的情况下取得了全面的临床成功。Lee 等［19］对21 例接受球囊扩张的患者进行了回顾性分析，其中38.1%的患者第一次球囊扩张后出现再狭窄，大部分被重复球囊扩张术成功治疗。球囊扩张相比于探条扩张，具有定位准确、创伤小、安全性好、手术并发症少的优点，患者接受程度更高。但球囊扩张后再狭窄率较高，可达18%～20%，需要重复扩张，而临床效果也会随着扩张次数的增加而下降，且扩张时若注气过快过猛，可能会导致穿孔，甚至有大出血的可能［20⁃21］，操作时应注意。有研究［22］证明，探条联合球囊扩张术在治疗食管癌术后吻合口狭窄方面效果更优。

3 内镜下支架置入术

内镜下支架置入术多用于狭窄段长度＞5 cm 或狭窄处直径不能扩张至14 mm，扩张≥3 次后吞咽困难仍无法缓解的难治性吻合口狭窄患者［23］。目前所用支架主要有全覆膜或半覆膜金属支架、聚酯塑料支架、可降解生物支架。相对于微波凝固治疗及扩张术，支架置入术操作简便、创伤小。食管支架能有效而迅速的缓解吞咽困难症状，短期治疗效果明显，但是随着支架置入时间的延长，发生反流性食管炎、支架迁移、脱落、降解、支架两端肉芽组织过度生长和纤维化等并发症的风险也有所增加，远期疗效不佳。有研究比较了可降解生物支架与扩张治疗复发性食管狭窄的疗效，结果显示，与扩张术相比，放置可降解生物支架可暂时减少重复扩张次数，延长复发性吞咽困难的时间［24］。Fuccio 等［25］分析了10 项关于塑料支架在治疗食管良性狭窄中的作用的研究，共纳入了130 名患者，结果表明支架置入技术上98%的患者是成功的，但移除支架随访13 mon后，只有52%的患者无吞咽困难。尽管不断有新的支架上市，但现有文献认为无论哪种类型的食管支架，其远期的治疗效果均不佳，且支架的费用相对较高，一般不作为首选治疗。实施时，内镜医师应根据经验并结合病变的位置、性质进行个体化治疗［26⁃27］。

4 内镜下切开术

内镜下切开术主要通过内镜切开刀或内镜剪刀，放射状或沿食管纵轴方向环周切开／切除狭窄处瘢痕，以达到满意的吻合口直径，从而扩大狭窄口。作为一种新型治疗方式，可用于内镜下扩张术无法缓解的难治性吻合口狭窄患者［23］。很多学者证明了其安全性和有效性［28⁃30］。Muto 等［31］将内镜下放射状切开术应用于难治性食管吻合口狭窄患者，相对于球囊扩张术，放射状切开术治疗后消化道通畅率较高，术后即刻（1 周内），81.3%（26／32）的患者能够进食固体食物而无吞咽困难症状；随访6 mon、12 mon 后，分别有63%（17／27）和62%（13／21）的患者可以吃固体食物，且未观察到相关的严重并发症。邱敏霞等［32］回顾性分析了46 例食管胃吻合口狭窄患者行内镜下环周切开术治疗后的安全性和疗效，所有患者吞咽困难症状均有明显改善，术后1、3、6 mon 随访吞咽困难评分较术前明显降低。内镜下切开术的并发症主要是术后疼痛、穿孔、出血等。疼痛多可自行缓解，如疼痛明显，内镜确认无穿孔等严重并发症，可适当应用止痛药物［33⁃34］。

5 联合治疗

食管癌术后吻合口狭窄，虽可采取上述方法进行治疗，但由于狭窄部位、程度及各种治疗方法的局限性，单一方式治疗的效果较差。目前已有多种联合方案治疗吻合口狭窄。一项研究［35］采用探条扩张联合凝固术，对19 例食管癌术后难治性吻合口狭窄进行治疗评估，治愈率达94.7%，既能减少扩张次数，又保证了远期疗效。对食管上段吻合口狭窄的患者，有学者［10］采用微波联合球囊扩张序贯疗法治疗，既降低单独使用此两种治疗手段的并发症，治疗周期、次数及缓解时间也得到改善。石淑青［36］通过对96 例食管良性狭窄患者进行对比，发现内镜扩张术联合曲安奈德能够降低并发症的发生率，减轻患者多次手术的痛苦，优于单纯扩张术对于食管扩张的总体疗效。廖文秋等报道了类似的研究，但也限于食管良性狭窄的治疗［37⁃38］。还有学者［39］对复发性吻合口狭窄患者实施局部应用丝裂霉素C 联合球囊扩张，发现吞咽困难评分没有明显改善，但降低了扩张频率，且治疗后均无出血、穿孔、食管破裂等明显并发症，也未见药物不良反应。因此，对于单一治疗方式无法解决的食管癌术后吻合口狭窄的患者，可考虑应用联合治疗。对内镜治疗后食管癌术后吻合口狭窄的患者，从心理、用药、饮食、随访等多方面进行规范的医疗干预，可提高治疗效果、降低再狭窄风险、缓解焦虑情绪、改善生存质量，体现了治疗食管癌术后吻合口狭窄时，多方参与的重要性。

6 结语

对于食管癌术后吻合口狭窄，既往治疗方法以手术为主，但是外科手术的风险大、费用高、并发症多，而且再次手术难度也大。随着内镜技术的发展，内镜下治疗以创伤小、效率高、并发症少、费用低等优点被患者接受，并逐渐取代外科手术，成为治疗吻合口狭窄的主要方法。内镜下微波凝固治疗、扩张术、支架置入术、切开术等，可根据患者具体情况，首先选择简单、安全、可靠的方法，如无效，再针对每种方法的特点和局限性，联合不同的治疗方案，以达到提升效果、降低并发症之目的。