踝关节持续被动运动在脑瘫足外翻患儿中的应用效果

刘红星牛国辉李林琛王 鑫

郑州大学第三附属医院 儿童康复科，郑州450052

脑瘫是小儿脑性瘫痪的简称，是一组中枢性的、持续存在的活动受限的综合征。姿势发育及运动障碍是这类疾病的主要临床表现。而这种受限活动是由非进行性的脑部损伤所导致的，且这种损伤常发生在胎儿或婴幼儿时期［1］。由于脑瘫患儿的发育是一个动态变化的过程，在早期就应该积极地对患儿进行康复治疗。若得不到及时有效的治疗，患儿的功能障碍就会逐渐加重。不仅会影响到患儿的生活自理能力，还会给患儿的家庭及社会带来沉重的经济负担［2］。有医学研究者［3］推测，改善儿童时期脑瘫儿足部的外形将会提高足部负荷力及稳定性，能降低成年后发生早退行性关节炎的几率。

在世界范围内，脑瘫的发病率呈现逐年上升趋势。据统计，脑瘫在我国的发病率约为2.8‰，而约1／4 的脑瘫患儿存在着足外翻畸形［3］。足外翻的临床表现是患肢外侧缘提高而内侧缘降低，导致足底朝外，患肢进而呈现为前足外展、后足外翻、马蹄及平足等不同的畸形。足外翻可分为固定性与动态性的足外翻，发病初期还没有出现骨性结构的改变，为动态的足外翻。随着病情的发展，患儿的骨骼会出现继发性的骨骼畸形而丧失自然改善的潜能，称为固定性的足外翻，该阶段的畸形可以通过手术来进行校正［4］。脑瘫足外翻理应给予早期诊断并对患儿的病情状态进行评估，然后制定规范、有效且循序渐进的康复治疗，能有效地预防患儿畸形的发生及发展，进而维持患儿足弓的正常形态及功能。近年来，持续被动运动（CPM）在骨关节功能康复领域的应用越来越广泛，CPM 对膝关节及髋关节功能的改善方面均有很大的积极意义［5］。而粗大运动功能评估（GMFM）⁃88 项中的站立项与走、跑、跳项是针对脑瘫患儿双下肢运动功能进行综合性评估的一个工具［6］。本研究选取46 例脑瘫足外翻患儿为研究对象，探讨踝关节持续被动运动在脑瘫足外翻患儿中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016 年2 月至2020 年2 月来郑州大学第三附属医院救治的100 例脑瘫足外翻患儿为研究对象。其中62 例为男童，38 例为女童。年龄3～9 岁，平均（5.61±0.34）岁。入选标准：①所选患儿均符合中国脑瘫康复指南关于脑瘫的诊断条件［7］；②存在足外翻，既往未进行手术治疗；③所选患儿均可独立行走；④所选患儿无严重心肺并发症，生命体征均很平稳。排除标准：①合并癫痫、严重智力障碍影响足部康复患儿；②非下肢痉挛引起的足外翻患儿；③合并脑瘫其他严重疾病的患者；④近期使用肉毒素或降低肌痉挛相关药物治疗的患者。所选患儿或患儿的家属都签署知情同意书，且该研究通过了医院医学伦理委员会的审批。所选患儿按数字随机表法分为研究组与对照组，两组均有患儿50 例，两组患儿在年龄、性别等一般临床资料上的差异不大，具有可比性。

1.2 方法

两组患儿均由同一康复训练团队进行治疗。对照组患儿给予：①下肢运动疗法，采用Bobath 疗法：利用反射性手法，抑制异常姿势，促进正常的运动模式［8］。通过楔形板诱导患儿行踝背屈、侧方行走，改善关节活动范围，提高股四头肌、胫骨前肌、胫骨后肌等肌肉的肌力，30 min／次，1 次／d，20 次／疗程，共4 个疗程。②采用痉挛肌治疗仪（北京耀洋康达医疗器械有限公司），缓解腓肠肌痉挛，兴奋胫骨前肌，20 min／次，1 次／d，20 次／疗程，共4 个疗程。③足部推拿手法，康复治疗师一对一训练，推拿患足的外侧肌群，松解肌腱，增强肌力。适度地牵伸足外侧挛缩的软组织，诱发患足做背曲及内翻动作，20 min／次，1 次／日，20 次／疗程，共4 个疗程。④家庭康复训练贯穿全部治疗过程，对家长进行培训指导，初步掌握并为患儿行手法牵引，足主动背屈训练，按摩肌肉训练等，训练立位姿势的保持训练。研究组患儿在院内康复治疗与家庭康复治疗的基础上采用KINETEC Breva 关节锻炼运动器（上海帝诺医疗科技有限公司）治疗系统进行踝关节的CPM 训练：首先是对每位患儿踝关节可以CPM 运动的范围进行评估，然后将患足放置在CPM 设备上，打开开关后选定左、右足，从起点0°带动患足向内旋转致最大耐受角度为止来确定CPM 的运动范围。接着按上述的运动范围进行踝关节CPM 治疗，到达运动止点时停留10 s，其速度设为3 挡（90°／min），强度为3级，治疗时间为20 min。在治疗过程中依据患儿的耐受性随时给予调整运动范围。1 次／d，20 次／疗程，共4 个疗程。

1.3 观察指标

干预前与干预4 个疗程后对比与分析两组患儿的站立、走、跑、跳能力及病情治疗效果。患儿的站立及走跑能力采用GMFM⁃88 项量表进行评估，分数越高表明患儿的站立及走跑能力越好［9］。病情治疗效果：足外翻及其功能基本恢复正常为显效；足外翻及其功能有显著改善为有效；足外翻及其功能没有任何改善为无效［10］。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 22.0 统计学软件对进行分析与比较。用均数加减标准差来描述计量资料，用百分率来描述计数资料，计量资料与计数资料组间的比较分别采用t检验与χ2检验。

2 结果

2.1 患儿站立能力的比较

干预后两组患儿的站立能力明显比干预前有明显的改善，且研究组患儿改善的更加明显，见表1。

表1 患儿站立能力的比较

2.2 患儿走、跑、跳能力的比较

干预后两组患儿的走、跑、跳能力明显比干预前有明显的改善，研究组患儿改善的更加明显，见表2。

表2 患儿走、跑、跳能力的比较

2.3 临床效果的比较

干预4 个疗程后，研究组脑瘫足外翻患儿的临床疗效明显高于对照组，见表3。

表3 临床疗效的比较

3 讨论

脑瘫是由于患儿出生前后出现的非进行的脑损伤，进而导致中枢神经系统对肢体肌肉的运动能力控制失调，进而会出现姿势及运动的异常［11⁃13］。足外翻是脑瘫患儿常见的畸形，是指足部的外侧缘提高，内侧缘降低，足底朝外的一种状态［14］。脑瘫患儿的足部畸形会随着患儿年龄的增长而呈现进展性的发展，因此对患肢实施及时恰当的干预措施对改善其形态和功能至关重要。目前，国内外治疗足外翻的主要方式是手术治疗和综合康复治疗。由于手术治疗的主要目的是重塑足弓，但在手术后会有不同程度的并发症，所以在患儿未出现固定畸形及发育不完全时不主张手术治疗。针对动力性足外翻及足部发育尚未完善的患儿，现阶段多主张通过综合性的康复治疗进行治疗。综合康复治疗包括手法矫正、佩戴矫形辅助器械及经皮电刺激，其临床治疗效果有限。近年来，持续被动运动在关节功能的恢复过程中越来越广泛。大量的文献［15］显示，CPM 对膝关节及髋关节功能的改善有重大的作用，能明显减轻疼痛、缓解肌肉的紧张力、改善及维持关节活动度、延缓骨性结构的改变。近年来，踝关节的持续运动也逐渐发展起来，在跟腱痉挛、足内翻等治疗上的应用越来越被接受。

足弓是人类得以适应站立、支持体重、行走及跑跳等一系列动作的基础结构。脑瘫患儿的足外翻主要是由于系跨距下关节外翻肌等挛缩或痉挛及内翻肌肌力较差导致的［16］。如果得不到及时有效的矫正，患儿的肌肉与韧带等软组织随着病情的进展会发生挛缩，出现固定性的跟外翻和跟骨外侧移位，进而距骨渐趋垂直位而引发平足畸形或固定性畸形［17］。治疗足外翻的关键是增强患者下肢各关节周围肌群肌力或使肌群的痉挛和挛缩得到明星的改善。相关文献［18］报道，CPM 对关节内软骨的再生及修复均有重要的作用。持续性的被动运动能刺激具有双相分化能力的细胞向软骨方向转化，有利于软骨的修复及再生。本研究选取100 例脑瘫足外翻患儿为研究对象，结果显示，治疗后对照组患儿的站立能力及行跑跳均明显高于治疗前，说明综合康复治疗能有效改善脑瘫足外翻患儿下肢各肌群的肌力及踝关节周围肌肉的稳定性及协调性。治疗后研究组患儿的站立能力及行跑跳能力明显高于治疗前，且治疗后研究组患儿改善的均更明显，说明综合康复治疗联合持续被动运动能明显改善脑瘫足外翻患儿治疗效果，说明CPM 能明显改善患儿下肢群间协调性。分析其原因是由于CPM 治疗能对抗因痉挛、挛缩导致的肌肉缩短，能有效地痉挛及肌肉的挛缩性，进而能提高踝关节的稳定性，提高患儿的平衡能力，减弱牵张反射，降低了肌梭的敏感性，进而降低患儿肌肉的僵硬程度，使患儿的肌肉痉挛及挛缩达到明显的缓解，进而提高患肢踝关节的稳定性。本研究结果还显示，CPM 能明显提高脑瘫足外翻患儿的临床疗效，通过踝关节CPM 治疗使踝关节持续等速向内翻方向运动，促进及刺激尚未固定的错位骨质向正确的位置及结构发展，在一定程度上改善了脑瘫患儿足外翻及足弓塌陷问题，有效改善脑瘫足外翻患儿踝关节的稳定性，进而能提高患儿的平衡能力，明显改善患儿的走、跑、跳的综合能力。

综上所述，通过对所选脑瘫足外翻患儿的研究显示，踝关节持续被动运动能明显提高脑瘫足外翻患儿的站立及走、跑、跳能力，明显提高脑瘫患儿的康复疗效。