血清miR⁃494 对重症肺炎并发急性肾损伤儿童死亡的预测效果

戴 颖程瑞朵汪奇伟

河南大学淮河医院 儿科，河南 开封475000

临床上肺炎是儿童较为常见的呼吸系统疾病，亦是引发死亡的主要疾病之一。重症肺炎是指除呼吸衰竭外，并发心血管、神经等多个系统障碍的肺炎，其中急性肾损伤（AKI）亦是儿童重症肺炎的主要并发症之一，会明显增加患儿的死亡风险［1］。因此，早期准确评估重症肺炎患儿并发AKI 后的病情严重程度及预后是目前临床研究的一个重点。

中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）及肾损伤分子⁃1（KIM⁃1）已被证实参与了AKI 的发生、发展，可作为AKI 发生早期的重要指标［2⁃3］，但其对AKI 预后的预测价值尚不明确。微小RNA（miR）是一种内源性非编码RNA，已被证实在机体免疫调节、激活凋亡等多个病理生理过程中有重要作用［4］。研究发现［5］，微小RNA⁃494（miR⁃494）在肾脏缺血缺氧损伤中较其他miR 更早表达，其可能通过脂多糖／ Toll 样受体⁃4⁃核转录因子κB 信号通路激活肾脏的凋亡机制。

本研究分析重症肺炎并发AKI 儿童血清miR⁃494、NGAL 及KIM⁃1 水平与预后的相关性，并进一步探讨其对患儿死亡的预测效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2016 年3 月至2019 年8 月诊断为重症肺炎同时并发急性肾损伤的94 例患儿为研究对象。其中男57 例、女37 例，年龄1 月～14 岁，平均年龄（2.63±1.13）岁。

1）纳入标准。符合《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019 年版）》［6］中重症肺炎诊断，以及《KDI⁃GO 急性肾损伤临床实践指南》［7］中AKI 的诊断。

2）排除标准。入院时间＜24 h 死亡；合并先天性心脏病；其他明确原因引起的肾功能障碍；其他不能继续完成本研究的其他不良事件；恶性肿瘤、肝功能不全、结缔组织病等。

1.2 研究方法

根据28 d 预后，将患儿分为存活组与死亡组。详细记录入院时患儿信息：年龄，性别，病程，发病季节，临床体征（紫绀、三凹征、肺部湿罗音等），基础疾病（营养不良、早产、贫血等）等。

出现肾功能损伤后血液检查指标：白细胞（WBC）、中性粒细胞百分比（NEUT%）（采用血细胞分析仪检测），miR⁃494 表达水平（采用实时荧光定量PCR 检测），尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、β2 微球蛋白（β2⁃MG）、降钙素原（PCT）、C⁃反应蛋白（CRP）、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）及肾损伤分子⁃1（KIM⁃1）［采用ELISA 法（酶联免疫吸附法）检测］。

采用多因素logistic 回归分析重症肺炎并AKI患儿死亡的危险因素，采用ROC 曲线分析miR⁃494的预测价值。

1.3 统计学分析

实验数据采用SPSS 22.0 软件包处理。采用（）表示正态分布且方差齐的计量资料，行t检验；采用百分数表示计数资料，行χ2检验。n ＜40、t ＜1或1＜t ＜5 的值，采用Fisher 确切概率法予以校正。采用多因素Logistics 回归分析危险因素，采用Pearson 线性相关性分析法进行相关性分析，采用ROC 曲线分析预测价值。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床资料比较

94 例患儿中，死亡18 例（占19.1%），存活76例（占80.9%）。

死亡组紫绀比例高于存活组（P＜0.05），年龄低于存活组（P＜0.05），Scr、β2⁃MG、NGAL、KIM⁃1 及miR⁃494 表达水平高于存活组（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 两组患儿基本资料构成比（%）

表2 2 组患者实验室指标比较（±s）

表2 2 组患者实验室指标比较（±s）

2.2 多因素Logistic 回归分析

Scr、β2⁃MG、NGAL、KIM⁃1 及miR⁃494 表达水平升高是重症肺炎并发AKI 患儿死亡的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 多因素Logistic 回归分析

2.3 不同指标对重症肺炎并发AKI 患儿死亡的预测价值

NGAL、KIM⁃1 及miR⁃494 水平预测重症肺炎并发AKI 患儿死亡的AUC 面积＞0.7，灵敏度、特异度分别 为82.4%、80.2%，85.5%、84.6%，88.5%、86.6%；三者联合检测的AUC 面积升高至0.879，灵敏度、特异度为90.2%、89.9%，高于其他指标单独检测（P＜0.05）（见表4，图1）。

表4 不同指标对重症肺炎并发AKI 患儿死亡的预测价值

图1 不同指标对重症肺炎并发AKI 患儿死亡的预测价值

2.4 miR⁃494 与其他指标的相关性分析

miR⁃494 与NGAL、KIM⁃1 呈正相关关系（P＜0.05）；KIM⁃1 与NGAL 呈正相关关系（P＜0.05）。见表5。

表5 miR⁃494 与其他指标的相关性分析［ r（P）］

3 讨论

临床上AKI 主要是指肾功能突然的快速下降，可伴有少尿或无尿，如不及时诊断治疗，将严重威胁患者生命安全。重症肺炎引起AKI 的机制尚不明确，目前有以下几种可能［8⁃9］：①重症肺炎可以释放大量炎症因子，进而促进一氧化氮合成，激活交感神经等多个系统，导致肾血管收缩及血流量降低；②重症肺炎可以激活免疫细胞因子，促进其大量分泌造成免疫损伤；③病原体代谢产物、部分炎症因子可启动肾小管细胞的凋亡，增加肾脏损伤。本研究分析94 例重症肺炎并发AKI 的患儿发现，其死亡率高达19.1%，与肖冬菊等［10］的结果一致，该研究发现重症肺炎并发AKI 患儿死亡率为18.7%，是非并发AKI 患儿的2.5 倍。亦有研究发现［11］，在肺炎初期有5.7%的患儿已存在不同程度的AKI，该类患儿的住院时间是非并发AKI 患儿的2～4 倍，提示重症肺炎并发AKI 的发生率及死亡率均较高。

为了解影响重症肺炎并发AKI 患儿死亡的危险因素，本研究单因素分析发现：死亡组紫绀比例高于存活组，年龄低于存活组，Scr、β2⁃MG、NGAL、KIM⁃1 及miR⁃494 表达水平高于存活组。提示出现紫绀，年龄较低，Scr、β2⁃MG、NGAL、KIM⁃1 及miR⁃494 表达水平升高与预后相关。多因素分析发现：Scr、β2⁃MG、NGAL、KIM⁃1 及miR⁃494 表达水平升高是重症肺炎并发AKI 患儿死亡的独立危险因素。分析认为，Scr 及β2⁃MG 是临床常用的肾功能损伤指标，可直接反应肾功能损伤程度，水平越高提示预后越差［12］。NGAL 是具有杀菌特性的25⁃kDa 糖蛋白，可在心肌细胞和肾小管细胞等多个细胞中发现。研究证实［13］，NGAL 升高可以产生大量的炎性因子，在AKI 发生过程中，血清NGAL 水平可升高7～16 倍，随着病情进展，NGAL 水平与肾小管损伤程度相互影响。因此，NGAL 不仅被认为是AKI 发生的敏感标志物，而且与预后密切相关。KIM⁃1 是1 型跨膜糖蛋白，正常生理情况下表达很少，但在肾损伤的细胞中可呈爆发式表达，损伤越严重表达越明显［14］，因此可以反应AKI 的肾损伤程度。miR 已被证实参与了肾小管上皮细胞的缺血、缺氧的病理过程及信号转导通路，通过凋亡调控参与细胞损伤［15］。其中，miR⁃494 升高被证实是心脏术后AKI患儿死亡的危险因素［16］。

CURB⁃65 及PSI 等是目前临床常用重症肺炎预后评估工具，但研究［17］发现，即使对于CURB⁃65＜3 分及PSI＜Ⅳ级的患儿而言，并发AKI 使重症肺炎患儿28 d的死亡风险增加15 倍，机械通气风险增加8.5 倍，提示上述常用评估工具进行预后评估可能仍是不够的。特别是对于并发AKI 的患儿，目前临床上AKI 的诊断主要依靠Scr 水平变化，但由于Scr 的灵敏度特异度较低，故诊断AKI 时肾功能可能已经处于衰竭阶段，失去了早期治疗机会。本研究亦发现，传统的Scr 及β2⁃MG 对AKI 的诊断价值不高，AUC 面积均＜0.7。因此，选择更好的早期预测重症肺炎并发AKI 的指标及评估预后指标是研究热点。ROC 曲线是临床预测研究中最常用方法，其可以选择最佳阈值，同时了解不同指标的灵敏度及特异度。一般而言AUC 面积是首要参考指标，其中AUC＞0.7 提示有一定的预测，＞0.85 提示预测价值较高。本研究将影响重症肺炎并发AKI 患儿预后的危险因素绘制ROC 曲线发现，NGAL、KIM⁃1 及miR⁃494 水平预测重症肺炎并发AKI 患儿死亡的AUC 面积＞0.7，灵敏度、特异度分别为82.4%、80.2%，85.5%、84.6%，88.5%、86.6%。提示上述指标有一定的预测价值。分析认为肾小管上皮细胞损伤2 h NGAL 的表达即可增加几十倍［18］，KIM⁃1 同样在近端肾脏缺血损伤后2 h 即可明显升高［19］，因此其将Scr、β2⁃MG 出现变化诊断AKI 的时间缩短了2 d。有研究发现［20］，近端肾小管上皮细胞急性损伤后1 h miR⁃494 的表达水平即可达高峰，随后逐渐下降，认为可能与机体的应激保护作用有关。提示miR⁃494 可作为AKI 早期的预测指标。而本研究结果提示miR⁃494 亦可作为重症肺炎并发AKI 预后的敏感指标。

本研究进一步将上述3 个指标进行联合检测发现，AUC 面积升高至0.879，灵敏度、特异度分别为90.2%、89.9%，提示联合检测的价值更高。此外，相关性分析亦发现miR⁃494 与NGAL、KIM⁃1 相互之间呈正相关关系，进一步支持3 者联合检测意义更大。

综上所述，本研究显示，重症肺炎并发AKI 的患儿死亡率较高，Scr、β2⁃MG、NGAL、KIM⁃1 及miR⁃494 表达水平升高不仅是死亡的危险因素，且早期NGAL、KIM⁃1 及miR⁃494 升高有预警作用，三者联合更有助于对早期识别死亡风险。