补肾活血方加减治疗膝骨关节炎合并骨质疏松的疗效及对血清Toll样受体/核因子κB信号通路的影响Δ

钟义兰，刘尚丽，梁 翼

(四川省骨科医院风湿骨关节病科，四川 成都 610041)

原发性膝骨关节炎和骨质疏松均为与年龄增长相关的退行性疾病，其造成的劳动能力逐渐丧失及关节疼痛严重危害患者身心健康[1]。目前，西医对于膝骨关节炎合并骨质疏松主要采用针对性治疗，但治疗膝骨关节炎的药物不良反应较大，且晚期手术治疗创伤性大[2]。中医认为，膝关节炎为肝肾亏虚，筋骨失养，经脉闭塞不通，风寒湿邪侵袭所致，为本虚标实之证；骨质疏松为肾精不足，脾虚不荣，骨失所养导致[3-4]。故肾虚为二者共同发病机制，以补益肝肾、活血化瘀和祛风除湿为治法。有研究结果显示，广泛存在于细胞中的Toll样受体(TLR)可刺激抗原呈递细胞释放炎症因子而产生获得性免疫，通过TLR/核转录因子-κB(NF-κB)通路转导激活NF-κB，诱导细胞产生大量炎症因子，损伤组织器官[5-6]。目前，鲜有关于补肾活血方对膝骨关节炎合并骨质疏松患者Toll样受体/NF-κB信号通路影响的报道。基于此，本研究就补肾活血方加减治疗膝骨关节炎合并骨质疏松展开探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

开展前瞻性研究，纳入2018年1月至2020年1月四川省骨科医院收治的膝骨关节炎合并骨质疏松患者120例。西医诊断标准：(1)符合《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[7]中的诊断标准，①近1个月内膝关节反复疼痛；②X线检查结果显示膝关节间隙缩小，骨骺处骨组织骨硬化，关节缘出现骨质增生；③关节液黏稠、清亮，白细胞计数<2 000个/ml；④膝关节活动时伴有骨摩擦感。(2)符合《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[8]中的诊断标准，明确存在合并骨质疏松。中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]，属于肝肾亏虚、瘀血阻滞证，(1)主症为膝关节隐痛或酸痛或刺痛，疼痛部位固定，胫软膝酸；(2)次证为膝关节屈伸不利、肿胀，关节僵硬，腰脊酸痛等；(3)舌紫暗淡胖，或伴有瘀斑，苔薄白少津，脉沉细或弦涩。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)为原发性关节炎，无代谢性骨病、褐黄病及急性创伤等；(3)近3个月内未使用影响骨代谢的药物及近6个月内未服用中药治疗者；(4)对研究所用药物无过敏史；(5)患者及家属对本研究知情并签署同意书。排除标准：(1)伴有骨软化症、多发性骨髓瘤、继发性骨质疏松等患者；(2)妊娠期及哺乳期女性；(3)严重心、肝及肾功能疾病者；(4)认知障碍或伴有精神疾病，无法正常配合本研究者。

采用抽签法将患者随机分为对照组和观察组，每组60例。对照组患者中，男性35例，女性25例；年龄48～61岁，平均(54.62±4.64)岁；体质量指数20.07～24.75 kg/m2，平均(22.41±2.34) kg/m2；病程1.85～5.27年，平均(3.56±1.71)年；病变部位：单膝21例，双膝39例；关节炎分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级33例，Ⅲ级16例，Ⅳ级3例。观察组患者中，男性31例，女性29例；年龄49～59岁，平均(54.58±4.60)岁；体质量指数20.27～24.69 kg/m2，平均(22.28±2.51) kg/m2；病程1.44～5.22年，平均(3.33±1.89)年；病变部位：单膝18例，双膝42例；关节炎分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级28例，Ⅲ级20例，Ⅳ级5例。两组患者一般资料的均衡性较高，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者使用塞来昔布胶囊(规格：0.2 g)，1次0.2 g，1日1次，于早餐后30 min服用；骨化三醇软胶囊(规格：0.25 μg)，1次0.25 μg，1日1次；碳酸钙D3片(规格：0.6 g)，1次0.6 g，1日1次，餐后口服；鲑降钙素注射液(规格：1 ml∶50 IU)，1次50 IU，肌内注射，1日1次；关节内和痛点注射治疗：膝关节周围皮肤常规消毒，于外膝眼或内膝眼处行注射器穿刺，关节腔穿刺成功后回抽无血，缓慢注射1%利多卡因5 ml；对压痛点处皮肤常规消毒后，缓慢注射1%利多卡因5 ml，一般每侧膝关节注射3处，每5 d注射1次。观察组患者在对照组的基础上加用补肾活血方加减治疗，方剂组成：熟地黄、补骨脂、骨碎补、怀牛膝和续断各15 g，防风、苍术和茯苓各12 g，红花10 g，三七9 g，炙甘草6 g，鸡血藤12 g；加水煎至300 ml，1日1剂，分3次服用。两组患者均连续治疗1个月。

1.3 观察指标

(1)中医临床证候积分：治疗前、治疗结束后，遵循症状、体征量化标准计分法，将膝关节疼痛、肿胀、腰膝酸软、屈伸不利及关节僵硬分为4级，Ⅰ级为正常，计0分；Ⅱ级为轻度，计1分；Ⅲ级为中度，计2分；Ⅳ级为重度，计3分。(2)TLR、NF-κB mRNA表达水平及炎症因子含量：治疗前、治疗结束后，空腹采集患者静脉血，分离及提取外周血单个核细胞，采用反转录聚合酶链反应技术检测TLR、NF-κB mRNA相对表达量；采用酶联免疫吸附法检测炎症因子白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素1β(IL-1β)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)含量。(3)凝血功能：治疗前、治疗结束后，采用全自动血凝仪检测活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、D二聚体(D-D)和纤维蛋白原(FIB)。(4)骨密度(BMD)：治疗前、治疗结束后，采用XR-46双光能X线骨密度检测仪(美国Norland公司)检测患者的BMD。(5)不良反应：观察治疗期间胃肠反应、腹痛、腹泻及头痛等不良反应发生情况。

1.4 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]评定疗效。临床控制：疼痛、肿胀等症状消失，膝关节活动正常，疗效指数≥95%；显效：疼痛、肿胀等症状消失，膝关节活动不受限，70%≤疗效指数<95%；有效：疼痛、肿胀等症状基本消失，膝关节活动轻度受限，30%≤疗效指数<70%；无效：疼痛、肿胀等症状及膝关节活动无明显改善，疗效指数<30%。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%，总有效率=(临床控制病例数+显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后，观察组患者的总有效率为98.33%(59/60)，明显优于对照组的86.67%(52/60)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 1 Comparison of the clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.2 两组患者治疗前后中医临床证候积分比较

两组患者治疗前膝关节疼痛、肿胀、腰膝酸软、屈伸不利及关节僵硬等证候积分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后膝关节疼痛、肿胀、腰膝酸软、屈伸不利及关节僵硬等证候积分明显低于治疗前，且观察组患者治疗后各证候积分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后中医临床证候积分比较分)Tab 2 Comparison of TCM symptom integral between two groups before and after treatment scores)

2.3 两组患者治疗前后BMD比较

观察组、对照组患者治疗前的BMD分别为(0.45±0.04)、(0.44±0.04) g/cm2，组间比较，差异无统计学意义(t=1.369，P=0.174)。观察组、对照组患者治疗后的BMD分别为(0.50±0.03)、(0.46±0.03) g/cm2，均明显高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组患者治疗后的BMD明显高于对照组，差异有统计学意义(t=7.303，P=0.000)。

2.4 两组患者治疗前后TLR、NF-κB mRNA表达水平及炎症因子含量比较

两组患者治疗前的TLR、NF-κB mRNA表达水平，IL-6、IL-1β及TNF-α含量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后的TLR、NF-κB mRNA表达水平，IL-6、IL-1β、TNF-α含量均明显低于治疗前，且观察组患者治疗后上述指标水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后TLR、NF-κB mRNA表达水平及炎症因子含量比较 Tab 3 Comparison of TLR, expression level of NF-κB mRNA and contents of inflammatory factors between two groups before and after treatment

2.5 两组患者治疗前后凝血功能比较

两组患者治疗前的APTT、PT、FIB及D-D水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后的APTT、PT显著长于治疗前，FIB、D-D水平明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者治疗后的PT明显长于对照组，FIB、D-D水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，APTT与对照组的差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后凝血功能比较Tab 4 Comparison of coagulation function between two groups before and after treatment

2.6 两组患者不良反应发生情况比较

两组均出现不良反应患者，但均为轻度不良反应，未影响本次治疗。其中，观察组患者治疗期间不良反应总发生率为6.67%(4/60)，对照组为15.00%(9/60)，两组的差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]Tab 5 Comparison of incidences of adverse drug reactions between two groups [cases (%)]

3 讨论

膝骨关节炎合并骨质疏松是中老年人群常见的运动系统疾病，二者病因、病理表现存在差异，但均以局部疼痛为主要临床表现，易相伴重叠发生，其中膝骨关节炎是由关节软骨变性、破坏引起的关节组织损害，骨质疏松是以骨骼内部质量病变为表现的全身性骨病。目前，西医主要采用保守方式治疗该病，即补充钙质、注射降钙素治疗骨质疏松[10]；口服非甾体抗炎药控制膝骨关节炎，其中塞来昔布为常用的非甾体抗炎药，可抑制前列腺素生成，起到抗炎作用[11]。由于膝骨关节炎合并骨质疏松为慢性退行性疾病，单纯西药治疗作用较为局限，同时有报道显示，非甾体抗炎药可增加胃肠道不良事件发生风险，且老年患者发生率更高[12]。

中医认为，膝关节炎合并骨质疏松属“骨痹”“骨痿”范畴。随着年龄增长，肝肾精气逐渐虚衰，筋骨无以充盈，致使经脉失养，骨髓空虚，加之长期劳损，骨骼发生形变，更易发生关节疼痛、活动不利。另外，由于肝肾亏虚，气血衰败，脉络瘀阻，加之风寒湿邪入侵，遂见关节僵硬、肿胀等症状。总结前辈经验及根据该病辨证特点[13-14]，本研究认为该病肝肾亏虚为本，瘀血阻络为标，治疗应以滋补肝肾、活血祛瘀和袪风除湿为法，可选补肾活血方。补肾活血方出自《伤科大成》，具有补肾壮筋、袪风除湿和活血止痛等功效。方中，熟地黄养血滋阴、填精益髓，补肝肾精亏；骨碎补、补骨脂、怀牛膝和续断补肾助阳、强筋健骨，以助熟地黄治本之力；红花活血通经、祛瘀止痛；三七化瘀止血、活血定痛；鸡血藤祛风活血、舒筋活络；防风祛风解表、胜湿止痛；苍术燥湿、祛风散寒；茯苓利水渗湿、补脾建中，防风、苍术、茯苓并行，可达祛风散寒、除湿止痛之功，以治标实之证；炙甘草调和诸药，健脾益气；全方共行补益肝肾、活血定痛和袪风除湿之功效[15]。

本研究结果显示，治疗后观察组患者各症状指标、总有效率均优于对照组，说明在常规治疗基础上加用补肾活血方加减可明显改善膝骨关节炎合并骨质疏松患者的临床症状，提高临床疗效，与温阳阳等[16]、李智奎等[17]的研究结果相似。本研究遵循中医诊法合参、病证结合原则，基于病因病机前提下辨证论治，制定常规治疗联合补肾活血方的治疗方案，补益肝肾，填精益髓，活血化瘀，祛风除湿，消肿止痛，标本兼治，诸药协同增效，临床疗效显著。现代药理研究结果证实，骨碎补中的总黄酮可减轻软骨病变，具有抗膝骨关节炎的作用；补骨脂中的脂多糖可对损伤的透明软骨进行修复，填充膝骨关节炎所致的关节软骨缺损；地黄可抑制炎症，并刺激骨髓，生成血红蛋白、红细胞及血小板等，改善关节内血液循环；川牛膝、续断和鸡血藤等均具有一定抗炎作用[18-19]。上述诸药合用，具有活血祛瘀、消肿定痛的功效，可缓解患者关节疼痛、红肿症状。

TRL为天然免疫功能识别病原体的细胞表面信号传导主要受体，广泛存在于内皮细胞、免疫细胞和上皮细胞表面，与慢性炎症反应、自身免疫性疾病及肿瘤发生密切相关。髓样分化因子88(MyD88)为TLR依赖型分子，TLR可通过MyD88信号传导途径诱导NF-κB活化，引起炎症反应，释放大量IL-6、IL-1β及TNF-α等炎症因子，导致级联炎症反应，并造成血管内皮细胞损伤，破坏凝血-纤溶系统，形成血液高凝状态。同时，大量炎症细胞浸润，促使内皮细胞凋亡加快，损伤微血管，影响纤溶系统平衡，引发微循环障碍；且NF-κB信号通路激活引起的炎症瀑布反应，可形成复杂的凝血-细胞因子-炎症网络，持续损伤组织细胞及血管内皮细胞[20]。另外，NF-κB信号通路活化释放的TNF-α与其特异性受体结合后，可再次激活NF-κB信号通路，导致该通路过度活化，加重炎症反应及血液高凝状态[21]。动物实验结果表明，补肾活血方中多味药物均有抗炎、抗凝作用，可减轻炎症反应，改善血液流变学，降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，抑制TLR/NF-κB信号通路[22]。故本研究认为，补肾活血方联合常规治疗可减轻膝关节炎合并骨质疏松患者体内炎症反应及高凝状态，调节免疫系统，避免TLR引发自然免疫，抑制TLR/NF-κB信号通路。

综上所述，补肾活血方加减联合常规西药治疗，可抑制膝骨关节炎合并骨质疏松患者的TLR/NF-κB信号通路，缓解炎症反应，减轻血液高凝状态，安全性较高。