148 657张门急诊中成药处方点评与分析

王淑华，陈 熹，赵奎君，董 远，薛彩秋，马致洁

(首都医科大学附属北京友谊医院中药剂科，北京100050)

药剂科开展处方点评的目的是为了完善合理用药，提升患者用药疗效和安全性，提高医疗质量[1]。尤其是中成药性质稳定，疗效确切，毒副作用相对较小，进行中成药处方点评是中成药临床安全应用的重要保证，也有利于中成药在临床能够得到更有效、经济、恰当的使用，充分发挥中成药的临床治疗作用，体现中药药师的价值[2-3]。本研究对首都医科大学附属北京友谊医院(以下简称“我院”)门急诊中成药处方进行点评和分析，现报告如下。

1 资料与方法

随机抽取2020年我院门急诊中成药处方148 657张，覆盖HIS系统中所有开方科室。根据《处方管理办法》(卫生部令第53号)[4]、《国家中医药管理局关于印发中药处方格式及书写规范的通知》(国中医药医政发〔2010〕57号)[5]和《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)[6]，并结合药品说明书，对处方进行点评和分析，采用Excel 2010软件进行数据统计分析。

2 结果

2.1 门急诊中成药处方点评一般情况

148 657张门急诊中成药处方中，患者年龄分布于2～100岁，男性患者处方60 083张(占40.42%)，女性患者处方88 574张(占59.58%)；合理处方148 494张，处方合理率为99.89%；不合理处方163张，处方不合理率0.11%，患者年龄为14～92岁，男性患者处方68张(占不合理处方数的41.72%)，女性患者处方95张(占不合理处方数的58.28%)。

2.2 不合理处方的科室分布

163张门急诊不合理中成药处方涉及多个科室，处方数排序居前5位的科室依次为中医科、急诊科、呼吸科、泌尿科和妇产科，上述5个科室不合理处方数合计113张，占不合理处方总数的69.33%，见表1。

表1 不合理处方的科室分布Tab 1 Distribution of department with irrational prescriptions

2.3 不合理处方类型分布

163张门急诊不合理中成药处方中，用法与用量不合理处方占比最大，达63.19%，见图1。

图1 不合理处方类型分布Fig 1 Distribution of irrational prescription types

2.3.1 用法与用量不合理：用法与用量不合理处方共103张处方，占不合理处方数的63.19%；主要表现为单日用量超量、单次用量超量和给药频次过多；涉及中医科、急诊科、呼吸科、泌尿科、妇产科和耳鼻喉科等17个科室；涉及麻仁软胶囊、清开灵胶囊、强力枇杷露、复方双花片薄膜衣、感冒清热颗粒、银杏叶片、迈之灵片、复方雪莲胶囊和心元胶囊等常用药物，见表2—3。

表2 用法与用量不合理处方情况Tab 2 Usage and dosage of irrational prescription

2.3.2 遴选药品不合理：遴选药品不合理处方共25张，占不合理处方的15.34%。例如，雷公藤多苷片的药品说明书中明确有急性中毒性肝损伤的不良反应，心、肝、肾功能不全者以及白细胞计数降低者禁用，而临床医师在患者有肝功能不全、慢性肾功能不全和白细胞减少症等诊断时选择使用雷公藤多苷片；氨基转移酶升高者禁用血脂康胶囊，而开具血脂康胶囊的处方中有氨基转移酶升高的诊断；由于消化不良所导致的睡眠差者忌用枣仁安神液，点评发现开具枣仁安神液的处方中有消化不良的诊断，见表4。

表3 用法与用量不合理处方主要涉及的药品Tab 3 Irrational usage and dosage of drugs mainly involved in prescriptions

表4 遴选药品不合理处方典型案例分析Tab 4 Typical cases of irrational prescription of selected drugs

2.3.3 联合用药不合理：联合用药不合理处方共24张，占不合理处方的14.72%，主要为配伍禁忌，2种中成药分别含有“十八反”的药物，联合应用导致药物之间相互作用。例如，祛痰止咳颗粒含有芫花、甘遂，藿香正气软胶囊、十味龙胆花颗粒、养胃颗粒和通宣理肺丸都含有甘草以及甘草提取物，芫花、甘遂与甘草是“十八反”中的反药；十味龙胆花颗粒由龙胆花、烈香杜鹃、甘草、矮紫堇、川贝母、小檗皮、鸡蛋参、螃蟹甲、藏木香和马尿泡组成，复方雪莲胶囊含有川乌和草乌，同仁大活络丸含有草乌，川贝母与川乌、草乌是“十八反”中的反药；藿香正气软胶囊由苍术、陈皮、厚朴(姜制)、白芷、茯苓、大腹皮和生半夏等药味组成，同仁大活络丸由蕲蛇(酒制)、乌梢蛇(酒制)、铁丝威灵仙(酒制)、全蝎、僵蚕(麸炒)、两头尖(醋制)和草乌(炙)等50味药组成，生半夏与草乌是“十八反”中的反药。

2.3.4 重复用药：重复用药共10张，占不合理处方的6.13%。

依据药品说明书，主要成分、功效以及治疗病症相同的2种中成药同时使用，判定重复用药。例如，处方同时开具丹参酮胶囊和当归苦参丸，二者都是用于治疗痤疮的中成药；处方同时开具强骨胶囊和仙灵骨葆胶囊，二者都是用于骨质疏松、骨质疏松症的药物；复方丹参滴丸与心可舒片、骨痛贴与狗皮膏的主要成分、功效以及治疗病症相同，同时使用属于重复用药。

3 讨论

3.1 用法与用量不合理

不合理处方中，用法与用量不合理处方占比最高，为63.19%。临床单次用量和用药频次同时超量，导致单日用药量必然超量。例如，祛痰止咳颗粒中含有有小毒和有毒的芫花和甘遂，处方剂量为1次2袋，1日3次，不但单次剂量超量，用药频次过多，而且疗程长达28 d；该患者88岁，诊断为冠心病、脑梗死后遗症、重度偏瘫和咳嗽等，如此超量用药增加了药物风险，可能会使血药浓度过高而发生毒性作用，出现不良反应[7]。患者为<18岁的儿童，处方开具复方双花片1次4片，1日4次，疗程为21 d，既是单次剂量超量和用药频次过多，也是用药周期过长；该药的药品说明书中明确规定儿童用量为1次3片，1日3次，疗程为3 d。中成药应有适当的使用剂量和疗程，尤其是儿童、老人的脏腑功能不同于成年人，对药物的耐受性较低，更应其用药剂量和疗程，避免发生不良反应[8]。如果医师对药品说明书不熟悉，中药相关知识混淆，对中药规格缺乏了解，计量单位错误可导致用量超量[9]。例如，复方雪莲胶囊、心元胶囊的规格为0.3 g/粒，而处方开具1次2 g或4 g。麻仁软胶囊和牛黄解毒片的超量使用，与医师或患者认为相对西药而言中药副作用小、可以不拘剂量使用以及病重迫切希望治愈的心理因素有关[10]。牛黄解毒片中含有雄黄，雄黄的主要成分为硫化砷，使用时间过长或者加大剂量，都有可能导致慢性重金属中毒，雄黄中的硫化砷在体内蓄积，造成严重的肝损害和血液系统、神经系统损害[11]。麻仁软胶囊虽然能显著改善老年慢性便秘患者的症状，提高治疗效果[12]。但是，老年患者常多种慢病共存，用药复杂，加之年龄的增长，肝肾功能降低，容易出现血肌酐升高等不良反应[13]。因此，应完善中成药的药品说明书，加强管理，更有效地保障临床用药安全[14]。

3.2 遴选药品不合理

处方点评与分析结果显示，临床医师对中成药的使用禁忌和不良反应不够了解。例如，泌尿科、肾内科和风湿科医师在诊断中有肝肾功能不全、肝肾功能异常和白细胞减少症的情况下选择使用雷公藤多苷片。雷公藤多苷片在临床作为肾病综合征、慢性肾炎以及类风湿关节炎的补充替代治疗，虽然有较好的治疗效果，但是其毒性较大，不良反应也主要累及肝、肾和血液系统[15]。临床使用雷公藤多苷片时，应尽量避免不良反应的发生。遴选药品时还应多关注儿童用药，相较于西药，中药的药品说明书中药理毒理及相互作用等安全性信息偏少，患儿家属及部分医师会认为中药及中成药没有或很少有副作用[16]。例如，强力枇杷露的药品说明书中明确儿童禁用，但临床医师为儿童患者开具该药，忽略了儿童用药安全。

3.3 联合用药不合理

处方点评与分析结果显示，存在2种中成药同时使用违反“十八反”配伍禁忌的情况。“十八反”虽然不是绝对的配伍禁忌，但在临床应用时需要医师辨证准确，结合临床经验，充分考虑患者的证型、体质，谨慎使用，避免不良反应的发生，确保患者安全用药[17]。目前，鉴于西医医师开具中成药不具备充分的辨证用药理论和经验，应避免含有“十八反”配伍禁忌的药物同时应用，以降低临床用药风险[18]。

3.4 重复用药

例如，复方丹参滴丸和心可舒片都用于治疗心血管疾病，都具有活血化瘀的功效，且主要成分都有丹参和三七，二者同时使用，属于重复用药，增加了出血的风险[19]。

综上所述，门急诊处方存在的问题提示，对患者进行用药干预和宣教固然可以减少用药不合理的情况，对门急诊临床医师进行中成药用药的培训更加重要。目前，西医师开具中成药现象普遍，而西医师开具的中成药处方是以西医诊病为基础，对中成药的药味组成、功效、主治和配伍禁忌等缺乏了解，应加强对医师合理使用中成药的培训[20]。应重视和规范中成药的临床合理应用，特别是重视儿童用药的合理性，药品生产企业应注重完善药品说明书的用药信息[21]。中成药不能随意加大剂量或剂量随意，以免因用量不当出现不良反应而影响治疗效果，甚至发生更严重的不良反应[22]。完善处方点评制度，特别是完善中成药处方点评制度，是药师的职责，也是提高临床用药合理性的保障。