内镜评估出血点联合电凝止血在鼻出血中的应用

陈国平 何丽平 潘忠 傅敏仪

鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，轻者仅表现为鼻涕中带血，重者可导致失血性休克［1］。严重鼻出血定义为任何需要紧急或立即进行鼻腔填塞和∕或手术干预的大量鼻出血［2］。鼻出血的治疗方法包括指压法、烧灼术、鼻腔填塞、手术治疗及介入治疗。内镜下电凝止血是目前治疗鼻出血的发展趋势［3，4］。本研究旨在确评估系统的鼻内镜检查联合电凝止血在急诊严重鼻出血诊疗中的应用价值，确定严重鼻出血中出血部位的分布情况，旨在提高严重鼻出血的诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾2019 年12 月到2020 年12月我院收治的162 例手术治疗严重自发性鼻出血患者的临床资料。严重鼻出血定义为：任何需要紧急或立即进行鼻腔填塞和∕或手术干预的大量鼻出血。排除标准：外伤性鼻出血，鼻咽癌放疗出血，手术后鼻出血，鼻腔肿瘤。前鼻出血（前鼻镜检查确定的出血点）也被排除在外。以治疗后1 个月内无再发同侧鼻出血为治愈标准。收集患者的临床资料包括性别、年龄、侧别、出血部位、出血点分型，术前、术后疼痛VAS评分，止血效果，住院时间、手术医生职称等数据。VAS 评分（无疼痛为0 分，注意时才觉疼痛为1 分，有疼痛但有时会忽视为2 分，疼痛无法忽视但不影响休息为3 分，疼痛难以忍受并影响休息睡眠为4 分，疼痛无法忍受必须使用止痛药为5 分）。

1.2 检查和治疗方法 （1）主要设备德国wolf 牌显示系统，沈大公司生产鼻内镜，双极电凝，手术器械为浙江桐庐公司生产。Medtronic 膨胀海绵型号：450402，阜新地平线生物有限公司生产通气止血器，型号TZ⁃G⁃II B。（2）系统内镜评估 依据病情行前鼻孔或前后鼻孔填塞急性止血。无需控制性降压，使用肾上腺素棉片收缩总鼻道粘膜利于内镜检查。按照从前到后，从上到下原则进行，必要时行中、下鼻甲的骨折移位。首先内镜下评估鼻腔前段，然后向上，评估鼻顶和靠近鼻顶的鼻中隔上部，随后评估上、中鼻甲对应的鼻中隔区域，随后评估上、中鼻甲及鼻道，下鼻甲和相应的鼻中隔区域。最后剥离子轻轻将下鼻甲内移，探查下鼻道。一旦发现出血部位，使用双极电凝烧灼止血。若术中未发现明显出血部位，对可疑部位行电凝，局部使用明胶海绵或小段膨胀海绵行微填塞。

1.3 术后处理 单纯电凝术后不使用抗生素，术后1 天出院。鼻腔填塞者使用头孢一代抗生素预防感染，术后24-48 小时拔除鼻腔填塞物，观察无出血办理出院。

1.4 统计分析 采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析，定量资料比较采用t检验，定性资料采用卡方检验，P<0.05 表示差异有显著统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 本组患者平均年龄50.97 岁（11 y-83 y），男性为主，134 例（82.7%）。左侧鼻出血（n=89，54.9%），右侧（n=72，44.4%），双侧（n=1，0.7%）。56 例（34.6%）合并高血压。入院时平均血红蛋白为123 g∕L，7 例患者接受输血治疗。

2.2 诊治和预后 158 例患者成功精准找到出血部位并止血，4 例患者术中未发现出血点3 例行局部微填塞后治愈，1 例需二次手术探查止血。148 例患者确定为动脉瘤样出血，10 例为粘膜下出血，4 例患者无能明确具体出血部位和类型。手术前鼻腔填塞疼痛VAS 疼痛评分（4.94±0.24）与术后1 天VAS 疼 痛评分（0.96±0.65）比较（T=73.1，P<0.05）差异有统计学意义。本组患者均为初、中级医师完成。初级医师组（88∕89）（9 和中级医师组（72∕73）在有效发现出血点上差异无统计学意义（P>0.05）。平均住院时间2.07 天（1-4 d）。术后3 例患者再发鼻出血，其中2 例患者行筛前动脉电凝术，1 例患者选择介入栓塞。

2.3 出血部位分布 见表1。

表1 鼻出血部位分布

3 讨 论

鼻出血是耳鼻咽喉科常见急诊之一，鼻腔前段的出血可以通过前鼻镜检查明确出血部位并有效止血。对于鼻腔后段出血，明确出血部位、微创止血和避免鼻腔填塞被认为是治疗鼻出血的最佳方案［5］，可避免长期鼻腔填塞带来的剧烈疼痛、黏膜损伤、鼻中隔穿孔、继发感染等并发症。本组患者通过全麻下系统的鼻内镜检查，可以精准定位绝大多数（97.5%）患者的出血部位并精确止血，结果与国内外文献报道数据类似［2，5⁃7］。内镜下探查止血较盲目长时间鼻腔填塞，可很大程度的减轻了患者的痛苦，缩短住院时间。

对于鼻腔后段鼻出血以往解剖学上强调鼻腔后部的Woodruff 静脉丛出血［8］。随着内镜技术在鼻出血中应用，文献报道鼻腔后段出血绝大多数源自动脉系统［2，7，9］。关于严重鼻出血好发部位不同外文献存在差异。Loures CN 等［2］报道鼻出血主要来源于鼻腔上段，S 点是最常见的出部位。舒光稚等［10］报道以嗅裂区，下鼻道出血为主。杨钦泰等［5］通过大数据分析国内文献认为最常见部位为下鼻道后穹窿区域、中鼻甲嗅裂区域。我们的数据和后者一致，主要出血点为下鼻道后穹隆部，占所有鼻出血比例的72.2%。该出血部位隐匿，存在的解剖“死角”，很难通过鼻腔填塞方式止血，手术时往往需要骨折内移下鼻甲，全麻内镜下电凝止血具有明显优势。

术中如何准确的识别出血部位特诊是正确判断出血点的关键，翟翔等［6］依据内镜下出血点的不同形态将鼻出血分为动脉瘤样和粘膜下型，典型的动脉瘤样出血可见血管断端凸起于黏膜表面，黏膜下型鼻出血鼻腔局部黏膜呈现松弛状态、苍白，试探吸引往往可诱发出血。通过上述方法，我们可以有效寻找到绝大多数出血部位。文献中报道鼻内镜熟练程度、手术技巧和经验决定了止血的成功率［6，8］。我们的研究发现通过全身麻醉下系统有序的对鼻腔进行检查，住院医师组和中级医师组在有效发现出血点上差异无统计学意义。

综上所述，系统有序的鼻内镜评探查能精准定位97.5%患者严重鼻出血的出血部位，鼻出血最常部位为下鼻道后穹隆部（72.2%），其次是中鼻甲嗅裂区（13.6%）。内镜下双极电凝止血是有效控制严重鼻腔出血的方法。