腔内治疗方式的选择对髂股静脉血栓预后的影响

王斌 杨建平 方青波 管圣 戈小虎

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)病人治疗目标不仅要早期恢复静脉管腔通畅，而且要保护瓣膜功能完整，以防发生血栓形成后综合征(post thrombotic syndrome,PTS)。当发生PTS时，患肢反复肿胀、疼痛不适，或局部皮肤湿疹、硬化，甚至静脉性溃疡形成。下肢DVT经过抗凝治疗后有大部分病人发生了不同程度的PTS，腔内治疗对DVT的疗效确切，但术后远期PTS的发生及严重程度较药物治疗存在争议。本研究对随访48个月的102例急性髂-股静脉血栓形成(Iiiac-femoral venous thrombosis,IFVT)病人资料进行回顾性分析，评估不同腔内治疗方式对DVT复发及PTS发生及严重程度的影响。

对象与方法

一、对象

收集我中心2015年1月～2016年9月诊治的急性下肢IFVT病人的相关临床资料，通过对病史、血管彩色多普勒超声等资料进行筛查，纳入符合本研究入组标准的病人102例，其中男性占41例，女性占61例，年龄21～79岁，平均(57.89±15.69)岁。左下肢83例，右下肢19例；平均病程(6.08±3.62)天，所有病人均无抗凝、溶栓、吸栓治疗等禁忌证。入院时患肢均有不同程度肿胀，膝上、膝下16 cm处(以髌骨正中为界)患侧、健侧周径差为(6.07±2.28)cm和(3.78±1.49)cm，见表1。根据溶栓方法分为三组：导管溶栓组41例，AngioJet组30例，AngioJet机械联合溶栓组31例。纳入标准：急性髂股静脉血栓；发病时间小于14天；无抗凝及溶栓禁忌症；随访时间大于48个月。排除标准：失访者；随访时间少于48个月；病例资料不完整腔内治疗三组在年龄，性别，发病时间，血栓分布评分，入院时Villalta评分上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 102例腔内治疗病人一般资料比较

二、方法

1.导管溶栓组：局麻后经股静脉或腘静脉置入6F动脉鞘，将4FUnifuse溶栓导管的侧孔部分置于血栓内，经导管将50 ml含30万U尿激酶的盐水缓慢推注。术后经导管泵入尿激酶80～100万U/天，经鞘泵入肝素注射液1万U/天，根据每6～12 h监测凝血指标调节泵入药物剂量，术后48 h造影评估血栓溶解情况。溶栓终止条件：(1)造影显示管腔血栓清除程度>70%;(2)下肢肿胀完全缓解;(3)纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)<1.0 g/L或活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastinTime,APTT)超过正常2倍;(4)有出血倾向经干预后3 h内无好转者;(5)前后2次造影提示溶栓无进展。

2.AngioJet机械血栓清除组：手术入路同导管溶栓，导丝通过血栓部位后将AngioJet导管置入血栓远端，将含有30万U尿激酶的100 ml生理盐水喷到血栓处，等待15～20分钟后，使用AngioJet导管沿着导丝由远端到近端进行血栓清除治疗，造影显示管腔通畅程度>70%，则停止手术。

3.AngioJet机械血栓清除联合导管溶栓组：机械性吸栓治疗完毕后，造影提示血栓清除率低，管腔通畅程度≤70%，则再次造影明确血栓分布范围，余同置管溶栓治疗。

上述三种腔内方法清除血栓后，如果造影发现髂静脉受压或残余的陈旧性血栓造成管腔狭窄，辅助球囊扩张或支架成形术。

4.术后处理：低分子肝素联合华法林治疗3～5天使国际标准比值(INR)达到2.0～3.0后口服华法林或利伐沙班抗凝6个月以上。

5.疗效判定及随访：治疗后患肢血栓负荷量明显减少，术中造影静脉狭窄<70%，患肢肿胀减轻认为治疗有效，出院后12个月、24个月、36个月及48个月随访，彩超评估静脉通畅度，统计血栓复发率及Villalta评分量表评定PTS发生率及严重程度。Villalta评分总分33分,≥5分提示存在PTS，5～9分为轻度PTS，10～14分为中度PTS，≥15分为重度PTS。

三、统计学方法

结果

随访过程中整体血栓复发率19.6%，PTS发生率22.5%。12个月、24个月、36个月及48个月时三组在血栓复发率、PTS发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；12个月时三组Villalta评分比较无明显差异，24个月，36个月及48个月AngioJet机械血栓清除组和AngioJet机械血栓清除联合导管溶栓组的Villalta评分均明显低于导管溶栓组，三组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 102例腔内治疗病人随访资料

讨论

药物抗凝是深静脉血栓的基础治疗，它可以防止血栓蔓延，稳固血栓，预防肺栓塞的发生，但单纯抗凝治疗不能消除血栓，降低PTS发生，这也是一部分病人发展成PTS的潜在因素。大量试验表明，如果不去除或减少现有的血栓负荷，静脉瓣膜的功能遭到破坏后，PTS的发生率较高[1]。然而尽管进行了规律的抗凝治疗，在首次深静脉血栓形成后，仍有20%～50%的病人会在2年内发生不同程度的PTS[2]。PTS在严重影响病人的生活质量的同时给病人带来了巨大的经济负担[3]。急性DVT的治疗重点不仅在于减少血栓负荷量，缓解症状，预防肺栓塞发生，更应该关注病人近远期并发症及生存质量。

目前指南推荐DVT的治疗仍然是抗凝治疗为主，因为缺乏关于AngioJet机械血栓清除(PMT)或导管溶栓(CDT)早期取栓策略的大型、多中心、随机临床试验。但对于髂股深静脉血栓、发病时间小于14天、全身状况良好、预期寿命大于1年以及出血风险低的人群是最有可能从腔内治疗中获益的病人[4]。因为IFVT症状表现重，静脉功能破坏严重，肺栓塞(pulmonary embolism,PE)发生风险高，而在急性期由于血栓易于溶解并且尚未与血管壁黏附，导管溶栓治疗泵入的溶栓药物能直接作用于血栓，使其溶解，而机械切除设备则能利用自身旋转涡轮或流体动力学原理打碎和抽吸血栓，迅速高效地减少血栓负荷量，尽可能保留静脉瓣膜功能。

PTS的高危因素包括残余静脉血栓症状和DVT诊断后1个月体征严重程度、股总静脉或髂总静脉血栓形成、既往同侧静脉血栓形成、较高的BMI、高龄和女性[5]。IFVT是发生PTS的高危人群，而腔内治疗方式在早期血栓的清除的有效性和彻底性上体现出了良好的治疗结局。CaVenT试验提出髂股静脉血栓CDT治疗使PTS发生的绝对风险降低了14.4%，而接受CDT治疗的IFVT病人与用弹力袜和抗凝剂对比2年后PTS的发生相对减少28%[6]。台湾学者2016年的前瞻性研究中报道了61例病人2年的随访结果，CDT和PMT在急性IFVT血栓病人中，早期彻底清除血栓两组有相似的转归，无论使用CDT还是PMT，都有利于预防PTS发生[7]。Meta分析也提出，PMT与CDT相比，PMT降低了PTS的严重程度、血栓评分、住院时间和溶栓时间[8]。我们中心的数据表明随访过程中三组的血栓复发率和PTS发生率虽然未见明显改善，但24个月、36个月及48个月时Villalta评分PMT组及PMT+CDT组明显低于溶栓组。虽然在PTS的发生率上无明显差异，但整体Villalta评分明显增高，导致这种差异主要原因是随着时间推移，发生PTS的病人的症状逐渐加重，而Villalta评分正是基于病人症状进行的评分。对于已经发生的PTS，目前治疗方式基本是以对症治疗为主，可以适当减轻病人不适症状，但远期治疗效果不佳[9]。所以预防是降低PTS发生最佳的手段，通过早期诊断、正规治疗及定期随访，PTS发生的风险可以显著降低。