食管癌合并严重室性心律失常一例

白悦 朱公建 郎丽丽 曹群 张逊 孙大强

病人，男性，62岁。因餐后心悸3周于2016年2月15日入院。病人入院前3周无明显诱因出现心悸，餐后加重，无进食梗阻、黑便、胸骨后疼痛等症状。心电图检查提示室性早搏，给予β受体阻滞剂对症治疗未见好转，胸部CT检查提示胸中段食管壁增厚。二十四小时动态心电图检查：室性早搏34 849次/24小时；胸部增强CT检查：胸中段食管管壁增厚，管腔狭窄，与周围组织界限不清，可疑食管癌(图1)；胃镜检查：距门齿30～38 cm处可见一溃疡型病变，周边不规则隆起，约占据管腔1/2，胃镜病理检查：高-中分化鳞癌。心脏超声及实验室检查未见异常。既往无心脏病史。诊断为食管癌合并室性心律失常，经多学科(MDT)讨论决定：因严重室性心律失常致无法行手术及化疗，建议药物控制室性早搏后行食管癌根治术或化疗，给予美托洛尔(25 mg，2次/日)治疗后2周复查动态心电图，提示室性早搏23 184次/24小时，室性早搏次数降低约1/3，因无法达到手术要求，将美托洛尔调整为胺碘酮(200 mg，3次/日)治疗2周后复查动态心电图，提示室性早搏22 621次/24小时，此时病人偶有进食梗阻感。再次行多学科(MDT)讨论认为，药物治疗未能控制室性早搏且室性早搏较前加重，术中或术后可能发生严重心律失常，不宜手术治疗，化疗药物的心脏毒性亦有可能加重心律失常，亦不适合化疗，建议行根治性放射治疗。2016年3月30日开始行食管癌根治放疗，放疗期间发现室性早搏较前减少，随后调整放射剂量改为新辅助放疗，放疗剂量：GTV 56 Gy/2 cGy/28 f，拟给予新辅助放疗后行手术治疗。放疗结束后复查胸部CT检查，提示食管胸中段肿物较前缩小，再次复查动态心电图，提示室性早搏238次/24小时。2016年6月16日行上腹、右胸、左颈三切口食管癌切除术。术后病理：鳞状细胞癌，癌组织广泛浸润间质达纤维下脂肪组织，免疫组化切片S-100标志见癌组织包绕神经(图2)，术后15天病愈出院。

图1 胸部CT水平位，胸中段食管肿物与心脏位置关系

图2 光镜下可见癌细胞包绕神经(HE,×100)

讨论食管癌伴随症状以吞咽困难、胸骨后疼痛、黑便、声音嘶哑等多见，压迫颈交感神经节，可引起Horner综合征，也有以晕厥为食管癌首发症状的报道[1]。食管癌病人术前营养不良，可引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，特别是低钾血症，以上原因均可引起术前心律失常[2]；食管癌病人合并器质性心脏病也是引起术前心律失常的一个常见原因。本例病人以严重室性早搏为首发症状，病人既往无心脏病史，入院后检查排除因器质性心脏病及电解质紊乱等原因引起的心源性心律失常。病人餐后心悸加重，多考虑食管肿物侵及并包绕心迷走神经，心迷走神经功能不全致心交感神经功能相对亢进，从而引起室性早搏，进食后食物通过狭窄部位压迫并刺激受侵心迷走神经。术前胸部CT提示胸中段食管癌，正好是迷走神经心脏支发出部位；术后病理免疫组化见癌组织包绕神经；放疗后食管肿物较前缩小，神经压迫张力降低后室性早搏次数明显降低，以上原因均间接说明食管肿物侵及心迷走神经是引起心律失常的主要原因。

因药物无法控制室性早搏致无法手术及化疗，多学科(MDT)讨论决定行根治性放射治疗，放疗期间发现室性早搏减少，随后调整放疗计划行新辅助放疗，虽然放疗后室性早搏没有完全消失，但减少至10次/每小时，无绝对手术禁忌，成功实施食管癌手术。食管癌合并心律失常并不少见，但本例病人以心悸为首发症状确诊为食管癌极为罕见。