α地中海贫血基因携带者709例红细胞参数、血红蛋白A2及基因检测结果分析*

刘利, 余楚壬, 李珊珊, 代怀杰, 袁玉, 曹培杰

东莞市厚街医院血液科(广东东莞 523945)

地中海贫血是人类最常见的单基因遗传性疾病，最多见的类型是α地中海贫血和β地中海贫血。α地中海贫血是由珠蛋白基因突变或缺失引起的，影响到α珠蛋白合成[1]。全世界地中海贫血基因携带者近2亿，我国高发地区有统计α地中海贫血的发病率为2.64%[2]。与β地中海贫血相比，α地中海贫血临床表现较轻，有些无贫血表现，甚至小细胞低色素不明显，因此易漏诊[3]。传统筛查模式筛选α地中海贫血和β地中海贫血的漏诊率分别为26.77%、2.3%。运用NGS筛选α地中海贫血的漏诊率也有0.1%[4]。目前我国对于特定人群，如婚前检查、产前检查等，地中海贫血的筛查已受到高度重视，现代检测手段如基因筛查亦广泛开展。地中海贫血的诊断基于筛查和基因确诊两个方面，对于筛查中的红细胞参数血红蛋白(Hb)、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白(MCH)值有正常范围，但是仅通过这些筛查漏诊率高，如果把基因检测作为常规来做，又增加经济负担。目前国内有一些关于小细胞低色素的数值报道，但百家争鸣，没有形成共识。本研究通过对基因检测确定的一般人群中α地中海贫血基因携带者(静止型与轻型)709例红细胞参数、血红蛋白A2(HbA2)进行回顾性对比研究，尝试细化分析α地中海贫血基因携带者(包括血红蛋白等正常范围者)的某些血液学参数特征，探讨充分利用发挥传统筛查方法，减少基因检查前漏诊的机会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计本院2017年1月至2019年12月间，各类相关体检人员及住院患者，年龄3～62岁。抽取外周静脉血，选取经高通量测序(NGS)确定的709例α地中海贫血基因携带者(静止型与轻型)， 采用Hb、MCV、MCH及HbA2等常用血液学指数，回顾性细化分析基因携带者的血液学特征。

1.2 试剂与仪器 全自动血细胞分析仪(DxH800,美国贝克曼)，试剂由该公司提供；全自动毛细管电泳仪(Sebia， 法国)，试剂採用该公司试剂；低温高速离心机(Eppendoff 5424R，德国)。

1.3 血液学和Hb分析 对基因诊断明确的709例α地中海贫血，行血液学和HbA2分析，MCV<80 fL和(或)MCH<27 pg者，毛细管血红蛋白电泳 HbA2<2.5%，血清铁蛋白正常，为α地中海贫血可疑，并试采用MCH<28 pg作为可疑特征加大基因检测范围减少漏诊进行了初步探讨。

1.4 基因测序 EDTA抗凝血送至深圳华大基因公司，使用MGISEQ-2000测序仪(高通量模式)进行测序。对生成的原始数据(Raw reads)行质量评估，BWA软件将reads比对到参考基因序列，sOAPsnp软件以及Samtools软件行SNP和Indel查询，生成目标区域碱基多态性结果，比对地中海贫血数据库获得基因型结果[5]。

1.5 观察指标 统计709例α地中海贫血基因携带者的基因型分布。观察3个指标Hb、MCV、MCH的覆盖情况，如果Hb、MCV、MCH 3项正常，再按照年龄、性别匹配相应的正常人群(2018年7月1日至2020年7月1日期间在我院健康体检中心正常体检的人群，血常规均正常，无遗传性疾病及其他基础疾病)，进行HbA2的比较。另外选择89例正常人群，比较MCH<27 pg和MCH<28 pg作为地中海贫血基因携带的筛查的临界值的差异。

2 结果

2.1 α地中海贫血基因携带基因类型分布 709例所选病例血清铁蛋白均在正常范围。3种基因缺失型：--SEA/αα 394例(Ⅰ组)、-α3.7/αα 158例、-α4.2/αα 68例(合并为Ⅱ组，共226例)。3种基因突变型：ααCS/αα 40例、ααWS/αα 32例、ααQS/αα 17例(Ⅲ组，共89例)。见图1。--SEA/αα为最多见的α地贫基因携带类型(标准型，轻型)，多有轻度贫血，小细胞低色素显著，MCH<27 pg高达98.7%，HbA2<2.5% 占41.9%，-α3.7/αα与-α4.2/αα两者均称为α地贫基因携带静止型。ααCS/αα 40例、ααWS/αα 32例、ααQS/αα17例亦为轻型携带者，见表1～2。

图1 α地中海贫血基因携带者血液学特点

表1 α地中海贫血携带者中MCV、MCH和HbA2的测试结果

2.2 MCV、MCH、HbA2值在3组病例中的覆盖范围对比 Ⅰ组中，MCV<80 fL 384例(97.5%)，MCH<27 pg 389例(98.7%)，HbA2<2.5% 165例(41.9%)；Ⅱ组中，Hb正常128例(56.6%)，MCV<80 fL 135例(59.7%)，MCH<27 pg 176例(77.9%)，HbA2<2.5% 39例(27.2%)，第Ⅲ组病例一般贫血较轻或Hb正常，红细胞计数偏高，RBC：(3.72～6.76)×1012·L-1,平均(5.13±0.75)×1012·L-1，MCH多数(84.8%)低于27 pg。综合以上3组，MCH值低于正常的发生率高于同组MCV低于正常的发生率(P<0.01)，见表2。第Ⅱ组和第Ⅲ组合并统计，315例中MCH<27 pg 251例(79.7%)。如将标准定为MCH<28 pg，则315例中有297例定为可疑，覆盖Ⅱ组、Ⅲ组(94.3%)的病例，两者相比，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 α地中海贫血携带者中MCV，MCH和HbA2低于正常值的比率 %

2.3 Hb、MCV、MCH正常时HbA2的数值 Hb、MCV、MCH三项正常的α地贫基因携带者28例，男13例，女15例，基因型分别为-α3.7/αα 16例，-α4.2/αα 5例，ααCS/αα 3例，ααWS/αα 2例，--SEA/αα 2例。HbA2(2.54±0.18)%(2.26%～2.97%)，其中HbA2≥2.5%者16例。正常对照28例，按年龄、性别配选，HbA2(2.88±0.21)%(2.47%～3.22%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

--SEA/αα称之α地中海贫血标准型携带者，亦称轻型，此型占α地中海贫血基因携带者的大多数[6]。--SEA/αα患者多有轻度贫血，小细胞低色素显著，其中MCH<27 pg者高达98.7%，HbA2<2.5%占41.9%，此型相对易致警惕，不易引起漏诊[7-8]，占比高往往对此型认识充分，有高的基因水平诊断率。-α3.7/αα 与-α4.2/αα 两者均称为α地中海贫血基因携带静止型，此两型红细胞参数相似，临床表现无明显差别，贫血较轻或血红蛋白正常，易致漏诊[9]，贫血较轻或血红蛋白正常，如未行基因检查，易致漏诊，本研究将此两种基因型合并分析。ααCS/αα 44例、ααWS/αα 38例、ααQS/αα亦为轻型携带者，为基因突变型患者，血液学表型基本类同，亦合并分析。有报道以上常见的6种α地中海贫血基因携带合占α地贫的97%以上[10]，本组占比为98.7%。HbH为代表的中间型α地中海贫血以及贫血等临床表现更重的类型，某些复合类型，如--SEA/-α3.7等，因临床表现充分，不易漏诊，本研究未列入。

3.1 MCH值在三组病例中的覆盖范围对比 目前，临床上主要采用血常规、血红蛋白电泳进行初筛，确诊时采用地中海贫血基因分析，认为MCV<80 fL和(或)MCH<27 pg者，毛细管血红蛋白电泳HbA2<2.5%，为α地中海贫血可疑，检测结果中，认为MCV<80 fL或 MCV<82 fL即应进一步行基因筛查[11]，一般更重视MCV的预报价值。本研究分析了以上血液学参数，如以MCV加MCH双项指标统计来确定，则可疑携带者覆盖率偏低(45.7%)。如以单一指标确定地中海贫血基因携带者，发现MCH值低于正常相较其他指标更为普遍，较有价值(表2)。以较易发生漏诊的第Ⅱ组和第Ⅲ组合并统计，315例中MCH<27 pg 251例(79.7%)。如将标准定为MCH<28 pg，则315例中有297例定为可疑，覆盖Ⅱ组、Ⅲ组(94.3%)的病例，两者相比，差异有统计学意义(P<0.05)，提示MCH<27 pg作为界值应提高。统计正常对照89例，MCH<28 pg者仅6例(6.7%)，表明α地中海贫血基因携带筛查时，对这一重要指标进行适当合理的调整，有可能有效地扩大筛查范围减少漏诊，但并不会造成明显的过度基因筛查，增加不应有的社会经济负担。

3.2 Hb、MCV、MCH正常时HbA2的意义 有观点认为MCV、MCH与血红蛋白电泳正常，则无需进一步筛查[12-13]。实际筛查工作中，则有此三项参数均正常的α地贫基因携带者[14]，本组中发现28例，基因型分别为-α3.7/αα 16例，-α4.2/αα 5例，ααCS/αα 3例，ααWS/αα 2例，--SEA/αα 2例。一般来看人群中这种情况是很难与地中海贫血相联系的。我们分析发现此组中HbA2(2.54±0.18)%(2.26%～2.97%)，HbA2≥2.5% 者16例，虽大部分处于正常范围，但多位于较低水平。选正常对照28例，按年龄、性别配选，HbA2(2.88±0.21)%(2.47%～3.22%)，两者差异有统计学意义(P<0.05)。此现象值得关注，需扩大范围进一步研究。

MCH检测在地中海贫血的筛查中有重要的地位，采用MCH<28 pg 作为α地中海贫血筛选指标，比平时采用的MCH<27 pg指标，地中海贫血携带者的检测率有明显升高，不易漏诊。Hb、MCV、MCH三项均正常时，HbA2低于正常对照，有α地中海贫血基因携带的可能。