牟晓青,于志涛
阅读疗法起源于“书籍具有治愈力”这一古老理念[1]。1939 年美国图书馆协会医院分会(Hospital Division of the American Library Association)成立阅读治疗委员会,阅读治疗在图书馆学领域得到正式认可[2]。1941年权威医学词典《多兰氏插图医学词典》 (Dorland’s Illustrated Medical Dictionary)收录阅读疗法词条,标志着医学领域对其作为治疗方式的承认[3]。随着循证医学元分析研究证据的发展,阅读疗法日益受到关注,并得到了广泛应用[4-5]。
英国很早就有通过阅读对病人进行治疗的事例,医院图书馆有较早的实践历史。18世纪末阅读在英国就被视为治疗精神疾病的重要手段[6]。一战后英国公共图书馆界开始关注阅读疗法;1930年英国皇家红十字会议达成“阅读是治疗性药物”的共识[7]。1984年英国阅读疗法分会成立,阅读疗法在英国得到广泛重视与发展,越来越成为英国图书馆的重要服务之一[8-9]。2003年英国临床心理学家Neil Frude创立自助式处方书目治疗模式,2005年在威尔士获得全面推广[10]。在吸收借鉴威尔士经验基础上,阅读社(The Reading Agency)与图书馆馆长协会(Society of Chief Librarians, 现 名 Libraries Connected,图书馆联盟)于2013 年联合启动好阅读计划(Reading Well),借此发挥催化剂作用,凸显图书馆更大价值,分享最佳实践与创意,发挥阅读治疗作用,为需要帮助的人开出认知行为治疗处方,预防更多的社会问题。
2017年Reading Well处方书目计划入围英国公共心理健康与幸福成就奖(Public Mental Health and Wellbeing Award 2017)三大成果之一,被认为对公共心理健康有清晰理解,平等尊重生理与心理健康,有恰当的实施质量评价体系,是促进心理健康、预防心理疾病或自杀、改善心理疾病患者生活的全民途径(population approach),在预防心理疾病、促进心理健康方面做出了贡献[11]。
Reading Well成为英国全国性共享计划和主要服务模式,以处方书目为主、非处方书目为辅,逐渐演变为公共图书馆标准服务的组成部分,取得显著成效。目前用户达120多万,图书借阅量230 万册,99%的英格兰图书馆机构、100%的威尔士图书馆机构积极参与,90%的受访用户认为推荐书目具有价值,89%的受访卫生专业人士认可并采用[12]。
在EBSCO 数据库,以“reading well”为主题检索词,限定Scholarly (Peer Reviewed)Journals,扩展相关主题搜索(Apply equivalent subjects),自动删除重复文献,获得51条文献记录;在Reading Well 网站(https://readingwell.org.uk/)采集评估报告5篇和全部书目题录信息;在Reading Well 网站、阅读社网站(https://readingagency.org.uk/news/)、 图 书馆联盟网站(http://www.librariesconnected.org.uk/)采集157条介绍性语料。所有数据采集截止时间均为2020年5月11日。以这些数据为基础,本研究拟对Reading Well的发展进行系统解析,以期为我国阅读治疗服务的发展提供参考。
限定时间切片为1,对2013-2019 年间Reading Well 理念变化进行主题词分析,其中2013-2014年因无评估报告,选取7条介绍性语料,其他时段则选取评估报告中的执行摘要、引言、社会与政策背景、结论共4部分。限定主题表现力阀值为0.10,抽取各时段主题词,进行Topic判别,以涌流表示每一Topic的变化,涌流宽度表示Topic 强度,结果见图1。根据图1,Reading Well的运行理念主要包含4类:基于社会与政策背景的理念、社会处方理念、实践指导理念、基于长远定位的理念。
根据图1中的黄色涌流看出,Reading Well发起与实施的社会与政策背景中始终贯穿的是英国财政紧缩政策,公共开支不断削减,公共图书馆预算持续降低,导致图书馆关闭和服务削减。基于这一危机(public library crisis),为“挽救公共图书馆”,也为解决国民健康服务(National Health Service,NHS)医疗资源的紧张压力、全国严峻的心理健康问题、老龄人口健康问题,图书馆馆长协会与阅读社联合发起Reading Well,最初理念是发挥和证实公共图书馆的作用与价值,以争取公共财政支持。随着2000年地方政府法案(Local Government Act 2000)和2011年地方主义法案(Localism Act 2011)的颁布,英国开始将部分权力下放给地方政府,使得国民健康服务的地方化和个性化成为可能,为Reading Well融入地方健康与幸福发展战略提供了政策基础。图书馆馆长协会(图书馆联盟)与阅读社逐渐明确了公共图书馆服务于社区健康与幸福的理念。
图1 Reading Well理念演变可视图
图1中的粉色涌流表示Reading Well中社会处方理念的演变。Reading Well在最初即意识到项目实施对国民健康的促进作用,认为有助于预防更多社会问题,将阅读疗法既作为独立的治疗方法,也与药物治疗和其他心理干预共同形成综合护理体系[13-14]。在实施过程中,逐渐意识到项目的公共卫生价值,认为可为个体健康自我管理提供支持,提出应纳入公共健康干预服务范畴。Reading Well也开始从处方资源转向成为积极的公共卫生干预措施。2016-2017年度开始强调“身心健康平等尊重”理念,呼吁健康干预,提出以疾病成为危机之前进行发现和治疗为目标,减少健康问题治疗的成本。
2017-2018年度确立Reading Well的社会处方框架,认为已成为实现国家预防性公共卫生战略的主要方式之一,强调使每一位病人成为健康专家(expert patients),获取充分信息,实现对健康的自信管理,从而改善生活质量,促进国民健康与幸福。2018-2019年度更进一步提出Reading Well 社会处方框架的核心是患者激活(Patient Activation),认为图书馆应该扩大在社区中的影响力,提高个体健康素养,实现激活干预,使个体成为“自己健康的共同创造者”(co-creators of their own health),改善社会关系,缩小健康不平等,扩大公共卫生服务的覆盖面,为社区健康与幸福做出重大贡献。Reading Well虽然在2017-2018年度才明确其社会处方这一理念,但始终提倡“促进阅读,将其作为改善健康和生活的一种方式”[15],与社会处方框架的内在含义高度契合[16]。
社会处方理念的基本假设是个体健康的社会影响因素问题与生物医学问题同等重要,可通过社会活动和干预应对[17],核心理念是预防胜于治疗(prevention is better than cure)[18-19]。社会处方之所以被称为全面的整体性综合方案,是因为强调参与主体多元化,打破部门、行业间壁垒,以社区活动与支持资源为基础,统合政府部门、志愿组织与公益机构、个体共同参与,以个体的知情决策为核心,综合生物医学、社会支持、心理保健三类服务力量于一体,融合国民健康服务与个体自我保健,期望实现预防和健康服务个性化的目标,一方面可以降低过度医疗需求;另一方面也有利于精准治疗和解决社会性因素问题。最终客观上必然提高健康医疗服务的成本效益,缓解NHS压力,减轻国家负担[20-24],也有助于提高个体的健康素养,使其成为健康管理的主动参与者,增强其社区归属感,减少社会排斥(social exclusion),从而实现可持续社区建设,推进国民健康幸福[25-26]。英国近年来已开始将社会处方视为国家公共卫生与保健领域的重要政策转向,将其作为个体与社区赋权的重要方式之一[20,25-26]。
从图1中的绿色涌流可知,Reading Well在实践层面,最初的服务主要侧重3个方面:一是希望在全科医生外,提供另外一种补充咨询的方式;二是为个体提供持续帮助和激励;三是同时适当作为独立的治疗方法。2014-2015年度与2015-2016 年度,Reading Well 明确服务涵盖公共卫生信息与宣传、健康指导与转介(signposting and referrals),以及创造性与社会性阅读活动3个方面。与此同时,也提出项目目标定位的体恤性(sensitive targeting);有许多用户不愿意暴露自己有心理问题,所以应考虑服务的便捷性与隐私性,尽可能扩大覆盖面,以确保帮助所有的需求者。2016-2017年度提出“营销式干预”服务理念,倡导通过发展社交媒体、召开研讨会、主动建立关系等有针对性的定向活动,推动社区居民参与服务,而非被动式等待用户寻求服务。2017-2018年度随着英国对预防保健、心理健康和人口老龄化的重视,Reading Well作用凸显,阅读社与图书馆馆长协会(图书馆联盟)提出“社区中心”(community hubs)概念,推动图书馆成为社区的健康信息、服务和支持中心,倡导为社区提供直接服务,助力社区的幸福与发展。
成为社区中心并非空洞的口号。从图1看出循证建设、最佳实践分享、跨部门合作、数字化等理念一直贯穿于Reading Well实践。阅读社与图书馆馆长协会(图书馆联盟)严格遵循循证原则,积极建立证据库,以证明和确保Reading Well的积极影响与成果,反过来也促进了项目宣传与推进[27];以政府专门机构与行业支持组织为主导,推进合作伙伴关系建设,整合纳入志愿组织、公益机构、社区团体的力量,共同推进实施;加强地方图书馆案例研究,支持各地图书馆之间的知识分享和最佳实践交流,积极探索数字化改革,推动图书馆以Reading Well为平台,在社区中发挥了中心作用。
根据图1中的蓝色涌流可知,Reading Well开始时致力于提供心理健康服务,认为这是图书馆作用在社区中的自然延伸。2015-2016年度提出Reading Well可能已成为人们寻求其他支持来源的第一步,这是项目实施的初衷,证明已取得初步成功。2016-2017年度进一步指出该项目的价值,认为是有效的公共健康服务全民途径,可覆盖所有群体,提出图书馆应成为中立、无歧视、非临床医疗的社区空间。2017-2018年度认为Reading Well亦可促进改善社会关系,是健康与文学活动的典范、社会处方综合护理服务的完美范例,虽不能直接解决公共卫生领域挑战,但已成为解决方案的组成部分,是实现预防性公共卫生战略的必要方式之一。2018-2019年度提出图书馆应坚定地融入社会处方服务体系,而Reading Well就是实现这一目标的跳板与催化剂。Reading Well已成为一种有效的自助式健康早期干预和预防手段,以及社交毗连器(social connector);以该计划为平台,图书馆逐渐成为助力实现国家与地方国民健康幸福计划的重要战略合作伙伴[28]。
对2013年以来的5篇Reading Well评估报告和157 条介绍性语料,以Reading Well、Mood-boosting Books、Books on Prescription、 development、 funding、 promotion、book selection、evaluation、outcomes、impact为主题词,选取语篇,进行字段抽取,参考巴志超等[29]提出的关键词语义网络建构方法,以词共现为基础,根据语义判别计算词语相关度,构建可视化网络,获得54个节点、433个链接,结果见图2。由图2可知,Reading Well分为好心情书单(Mood-boosting Books)与处方书目(Books on Prescription)两类计划,采用不同的运行模式。
图2 Reading Well运行相关语义网络
图2中,1区与2区节点分别表征了好心情书单计划的书目推荐与推广模式。好心情书单,由阅读社所开展系列阅读活动中的读者和阅读团体推荐形成,与全国各地公共图书馆、NHS信托机构、高校合作,通过开展全国性情绪提升阅读推广活动,为图书馆用户提供相关图书阅读支持。其运行模式较为松散,主要与系列阅读活动结合,提供阅读建议。
(1)开发与资助。根据图2中的3区节点主题词,处方书目运行严密,由阅读社和图书馆馆长协会(图书馆联盟)合作开发,英格兰艺术委员会(Arts Council England)、图书馆馆长协会(图书馆联盟)、惠康信托基金会(Wellcome Trust)、威尔士政府提供资助[30]。英格兰艺术委员会属非政府部门公共行政机构(executive nondepartmental public body),由英国数字、文化、媒体与体育部(Department for Digital,Culture,Media&Sport)提供资金,支持开展艺术、博物馆和图书馆系列活动。图书馆馆长协会(图书馆联盟)属代表公共图书馆界的行业支持组织,由英格兰艺术委员会资助,采取会员制,由英格兰、威尔士、北爱尔兰所有图书馆组成。惠康则为独立的全球慈善基金会,资助生物医学、人口健康、医疗创新、人文社会科学和公众参与等领域研究,促进全球协作,应对重大健康挑战。从方案主导与资金支持看,Reading Well计划实为英国国家公共卫生战略计划的一部分。
(2)遴选方法。由图2中的4区节点主题词可知,处方书目遵循严谨的遴选程序,有3个基本步骤。首先,在现有书目与需求分析基础上,经图书馆、健康领域专业合作伙伴、国家利益攸关方、出版社推荐书目,组织专家咨询列出长名单。其次,由健康领域著名专家与有实际疾病经历的用户、护理人员代表组成专家组,审查创建短名单。最后,核实出版详情与可用性后,由主要利益攸关方进行最终证据审查与协商,再经主要合作伙伴认可,方可列入书单。所有书目的内容适切性均按照英国国家健康与保健卓越研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)临床指南进行审核,由英国皇家全科医生协会(Royal College of GPs)、皇家护理协会(Royal College ofNursing)、皇家精神科医师协会(Royal College of Psychiatrists)、英国行为与认知治疗协会(British Association for Behavioural and Cognitive Psychotherapies)、英国心理学协会(The British Psychological Society)、英国卫生与社会保障部(Department of Health&Social Care)、英国心理咨询与治疗协会(British Association for Counselling and Psychotherapy)、心灵协会(Mind)等提供支持[13]。
(3)推广合作。根据图2 中的5 区节点主题词,Reading Well的推广合作分为两个层面。在全国层面,阅读社与图书馆馆长协会(图书馆联盟)统一推进建立全国性合作伙伴关系,进行统一宣传与活动规划,向各地公共图书馆发布书单。在地方层面,则依靠地方公共图书馆,积极与当地的全科医生、IAPT(Improving Access to Psychological Therapies,英国改善心理治疗服务计划)服务机构、社区心理健康护理人员、独立咨询师/治疗师、心理健康信托/服务机构、公益/第三部门机构等对接,建立处方合作关系(prescribing partnerships), 确 保 对 方 认 可Reading Well的作用,并承诺向用户推荐。
(4)基于绩效的评估与推进。根据图2中的6区节点主题词,结合文献信息阅读可知,Reading Well实行基于绩效的评估与推进机制。每个财政年度,均由第三方机构进行全面评估,建立全国性证据库,强调利用专家团队的专业知识和洞察力,实现质量保障,不断提高项目实施的影响力和覆盖面。2013~2018年的评估均由BOP国际咨询公司(BOP Consulting)完成。BOP国际咨询公司创始于1997年,为文化与创意产业领域进行研究与战略咨询的国际著名专业机构,在英国经济、社会和教育领域中发挥了核心作用,促进了文化和创意产业的发展[31]。2018 年7 月Reading Well在威尔士启动实施,采用双语形式(英语、威尔士语),故评估机构改为可提供双语服务的 Wavehill 咨询公司(Wavehill Ltd.)。Wavehill成立于1992年,主要业务为进行社会与经济研究,提供独立监测和评估咨询服务[32]。评估指标主要包括图书借阅量、通过Reading Well新增的公共图书馆用户数、卫生专业合作伙伴数量、公共图书馆参与数量、公共图书馆获得的外部资助金额、推广Reading Well的公共图书馆或公共卫生活动数量等6 个指标。Reading Well运行的直接绩效追求是,推动图书馆在促进社区健康与幸福领域,成为公共卫生部门信赖的合作伙伴;帮助病人与照料者成为“专家”,能充分了解病情,建立病情管理的信心,以阅读和图书馆为纽带,改善其社会关系。其长远绩效追求是提供健康信息,增强患者与照料者能力;建立强健的合作关系网络、丰富的非临床资源,与专家型病人共同决策,提高公共卫生服务质量,改善社区健康与幸福。
对Reading Well 网站采集的书目题录信息,以书目出版年为时间参照,绘制书目信息全景图谱,共获得节点437个、链接1,342个,结果见图3。根据图3可知,Reading Well涉及书目共362种,分为非处方和处方两类。
图3 Reading Well书目信息全景图谱
非处方书目即好心情书单系列,2012 年启动,涵盖阅读团体推荐书单3个,读者、青少年、老年人推荐书单各1个,癌症患者推荐书单 2 个 , 共 193 种 ,用于推荐选读,提振情绪和励志,主要为小说、诗歌、纪实文学。口号是“在身边的图书馆,读一本书,让心情好起来”(Pick up a pickme-up at your local library),定位于处方书目的辅助阅读书单,主要针对心理困扰(属正常心理活动中的局部不适状态,具有偶发和暂时性)。
处方书目主要针对心理困扰以及轻、中度心理问题、慢性疾病,分为5类169种。2013年首先推出普通心理健康阅读书目(mental health),2015年为了与2016年即将推出的青少年心理健康与幸福阅读书目区分,将该系列书目的受众明确定位为成人(adult mental health),2018年进行书目更新,为管理常见心理健康状况、应对困难感受和经历提供信息与支持,分为疗法介绍、常见感受与体验、支持性自助、其他常见情况、个人故事等5类主题。
2015 年推出痴呆症阅读书目(dementia),为痴呆症患者、亲属及其照料者提供信息与支持,分为信息与建议、痴呆症患者的美好生活、对亲属和照料者的支持、个人故事等4类。
2016年启动青少年(13~18岁)心理健康与幸福阅读计划(young people’s mental health),分为综合、多动症、焦虑烦恼与恐慌、自闭症及阿斯伯格综合症(Asperger syndrome)①、身体形象和饮食失调、欺凌、自信与自尊、抑郁、情绪波动(Mood swings)、强迫症、自残、压力等12类。
2017 年实施慢性疾病阅读计划(long term conditions),为慢性疾病患者及照料者提供信息和支持,分为综合、疼痛、慢性疲劳/肌痛性脑脊髓炎(myalgic encephalomyelitis)、睡眠问题、心理健康与幸福、关节炎、肠道问题、呼吸困难、糖尿病、心脏病、中风、对亲属和照料者的支持等12类。
2020 年 2 月推出儿童阅读计划 (children),为7~11岁儿童推荐读物,提供信息、故事、建议,帮助儿童理解自己的感受和忧虑,应对困难经历,书单涵盖不同的阅读水平,亦可供其他年龄缺乏自信的阅读者使用,分为健康心灵、烦恼、心情、身边的世界、应对困难时期、不佳状况等6类。
整个书目体系以处方书目为主,提供经审核认可的书籍,进行针对性的干预和治疗,主要为自助书籍、案例故事、亲历故事、小说、绘本故事等。同时,以非处方书目为辅,推荐阅读,改善个体心情。两类书目的遴选均考虑了NICE临床指南和相关循证研究,只不过遴选推荐的主体有区别。
阅读的治疗作用毋庸置疑。在阅读的同时,提供支持和指导,可以提高阅读治疗效果,但仅仅阅读本身就具有帮助性,有利于促进健康。从此角度看,两类书目相辅相成,以多元的遴选主体,保证了书单的覆盖面和阅读趣味性,也以专业推荐和个人选读的方式,保证了服务的覆盖面和对个体意愿的尊重,有助于实现阅读治疗的便捷、低成本和隐私保护。
在社会处方视域中,对Reading Well 进行详细的考察发现,其实施积累了大量的实践经验,证明阅读的力量和图书馆的价值,在指导理念、运行模式、书目体系、战略定位等方面为我国阅读治疗实践提供参考。
社会处方框架,未必是应对公共卫生领域挑战的最佳解决方案,但其解决问题的思路对各国都具有极大借鉴意义。该框架的非医疗性和自我管理侧重,与阅读疗法基于人际和认知行为的干预理念非常契合,使阅读疗法天然地成为社会处方的重要模式之一。基于社会处方理念的阅读治疗模式,提倡医学、社会、心理有机整合,着眼于预防和早期干预,重视非医疗性干预,融合个体的自我管理,助力较为系统全面地解决健康问题,有利于从根本上最大限度地预防、治疗疾病,易于实现全程健康服务和精准治疗。预防干预亦成为一种获取知识技能、提升健康素养的过程,影响的不仅仅是一代人。随着健康知识结构的代际传递,改变的将是未来的每一代人。
图书馆的公共卫生价值长期以来未得到应有的重视。图书馆以阅读活动为基础,连接社区、促进全民福祉的价值,应得到进一步彰显。从英国Reading Well阅读治疗实践来看,图书馆可以阅读治疗活动为催化剂,凸显巨大的潜在社会价值,通过主动走进社区,成为社区的中心,既提供互动和社交的空间,也发挥图书馆丰富个体与社区生活的作用,同时开展创造性的实践活动,发挥其在公共卫生领域中的预防与早期干预价值,使图书馆成为安全与康复的空间,助力健康幸福社会的建设。这亦是“全民阅读”战略与“健康中国”战略的应有之义。
科学严谨地遴选书目,针对一系列健康领域,建立丰富的分类书单,是实施阅读治疗的第一步。故此,应加强认知行为治疗临床指南建设,确保书目内容与指南的一致性。遴选过程应涵盖荐书、内容适切性审查、可用性审查三个方面,邀请健康领域专业合作伙伴、专家小组、具有实际疾病经历者与照料者代表、阅读者代表进行审查和研讨,最终方可建立分类书单,适用于不同的健康领域。而且,还要根据跟进的评估反馈,及时进行书单的再审查与更新。Reading Well等国外阅读治疗实践中具有良好实践效果,形成丰富的阅读实践案例的自助书籍、案例故事、亲历故事、小说、绘本故事等,亦可进行译介,丰富我国的阅读治疗书目资源。
基于社会处方理念和对阅读力量的认识,阅读疗法的推广与实践,以及图书馆服务在社区中的自然延伸,均应纳入国家层面的发展战略,纳入公共卫生服务的范畴,成为助力实现“健康中国”战略的重要模式之一。
1997年多部委倡导全民读书,2006年倡议开展全民阅读活动[33],2016年在《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中被列入群众性精神文明创建活动,2017年发布《全民阅读促进条例(草案)》。全民阅读活动逐步展开。
2017 年十九大报告提出健康中国发展战略,明确“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”,2019年国务院印发关于实施健康中国行动的意见,推进实施健康中国行动。
健康中国战略就是要建立预防为主的大健康理念,与全民阅读、阅读疗法,有着天然的联系。从其公共卫生价值来看,阅读可以也应该成为健康中国战略实现良方的重要组成部分,图书馆应该成为其中的积极力量,改善国民健康与幸福。
我国阅读政策推进措施仍缺乏系统性和协调性,主要依赖于各参与方自身的意愿和参与程度,仍需强力、统一的主导性战略角色。可将阅读治疗纳入政府政策实施层面,作为一个重要的关注点,进一步加强引导和资助,调动跨部门与行业的多方力量,以政府专门机构或行业支持组织为主导,推进合作伙伴关系建设,纳入行业组织、志愿组织、公益机构、社区团体的力量,整合意见建议;加强宣传、引导、评估,加强营销式干预,深入社区主动推广、推荐;规范阅读书目的质量和范围,建设循证数据库,推进开发和分享最佳实践,以科学严谨的方式,最大限度地发挥图书馆、阅读的社会处方作用。社区服务、医疗服务、图书馆服务中,可推进阅读治疗师资格认证工作,培训设立联络服务专门人员,沟通倾听,及时推荐阅读、提供专业支持和指导,或进行转介。
从2012年启动好心情书单阅读计划起,英国Reading Well计划走过了8年。Reading Well承载了众多的期望与使命,但无论如何,解决问题的思路对各国具有借鉴意义。融入社会处方框架的阅读治疗,显然具有了新的重要意义,充分证实了阅读的强大力量。阅读,可以拓展视野,发展思维,培养同理心,改善健康自我管理,促进社会联系,增强社区凝聚力。可以说,阅读,塑造机遇,具有改变个体生活和国家社会发展的力量。阅读本身就是自我发现、自我治疗的过程,最终也会成为一个改善社会的过程,而且与其他多种不同的治疗框架、社会问题解决方案具有高融合性[34]。阅读的力量应得到充分认识和高度重视,图书馆应积极推动阅读活动,发挥阅读潜在的治愈之力和改善之力,为个体健康提供支持甚至治疗,也为社会发展提供助力。
注释
①根据美国精神病学协会(American Psychiatric Association)第五版《精神障碍诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-5),阿斯伯格综合症属于自闭症谱系障碍(ASD),与其他类型自闭症的区别是,患者具有较强的语言表达与智力能力。