寻常狼疮2例

周万伟，戴辉，赵琪楠

（1.桂林市中医医院，广西 桂林 541000；2.杭州第三人民医院，浙江 杭州 310000）

寻常狼疮是皮肤结核中常见的类型，占皮肤结核的59%，占全球结核病中1%～2%[1]，可见于接种部位，也可出现在远离最初感染灶部位，病程缓慢，单个损害可局限于1个小范围达几十年不愈[2]，现将以下2例均有此特点的病例报道如下。

1 临床资料

1.1 病例1 患者女，75岁，因“左面部红斑结节10余年、左背类似皮疹5年”入院。患者左面部皮肤10年前无明显诱因出现红斑，红斑呈果酱色，压之不全褪色，红斑下可触及深在结节，压之无明显疼痛，部分皮肤萎缩，脱屑。无水疱、无糜烂及溃疡。曾在当地医院就诊，诊断“湿疹”、“接触性皮炎”、“环状肉芽肿”等，予“抗炎”、“抗过敏”及“激素药膏”外用，治疗后无明显好转，且红斑、斑块面积扩大，影响美观，5年前左背部手可搔抓处起类似红斑，斑块，伴轻度瘙痒，诊断及治疗同上，无明显效果，遂于2018年12月3日到我院就诊，门诊拟“寻常型狼疮”收住院治疗。

患者既往有“肺结核”病史，未治疗。患者发病以来，精神饮食可，睡眠不佳，无低热、咳嗽、咯痰等不适。病程中常出现口腔溃疡，无其他不适。

体格检查：无明显阳性体征，全身浅表淋巴结未扪及增大，系统检查未见明显异常。皮肤科检查：左侧面颊部、左侧肩胛下可见大片轻度隆起的暗红色浸润性斑块，表面覆盖的污褐色痴，痴皮上有裂隙，挤压无明显脓液。面部皮损皮温升高，无明显压痛，以玻片按压皮损呈苹果酱样颜色，可见果酱样结节，探针贯通现象阳性。背部皮疹边缘隆起，中间见轻度萎缩。见图1、2。

图1 患者左面部皮损图片

图2 患者左背部皮损图片

实验室检查：面部皮肤结核菌素试验（PPD）强阳性。血、尿常规，肝、肾功能，抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、梅毒及人类免疫缺陷病毒（HIV）检测均阴性。胸部、腹部X线片无异常。面部及后面皮肤细菌培养+药敏阴性。面部组织病理检查：表皮局部萎缩变薄，真皮全层可见多个上皮样细胞肉芽肿病理改变，见图3。左背部皮肤组织病理：表皮局部萎缩变薄，真皮全层可见多个上皮样细胞肉芽肿，周围较多淋巴细胞浸润，呈结核样肉芽肿病理改变，见图4。抗酸染色：阴性。直接免疫荧光（DIF）：IgG、C3，IgM，IgA 均阴性。诊断：寻常狼疮。给予利福平 0.45 g/次，1 次/d、异烟肼 0.2 g/次，3 次/d、复方甘草酸苷片2片/次，3次/d；口服治疗。1个月后丘疹、结节明显消退、浸润肥厚明显减轻。现仍在随访中。

图3 左面部皮损病理图片

图4 左背部皮损病理图片

1.2 病例2 患者女，66岁，因“右侧面部红斑结节3个月”入院。患者诉3个月前无明显诱因于右侧面部出现散在豌豆大小红斑、结节，伴轻度瘙痒，无水疱、脓疱、无糜烂、溃疡。无明显发热，无咳嗽、咯血，无胸闷气急，无恶心、呕吐、无关节、肌肉疼痛等。于当地医院就诊，具体诊断不详，予“氧氟沙星乳膏”外用，治疗后无明显好转。患者患者皮疹逐渐增多，皮疹整合成斑块，遂于2018年12月26日于我院就诊，门诊以“寻常狼疮”收入院治疗。

既往无结核病史，无药物及食物过敏史。有“糖尿病”4年，目前口服“二甲双胍2年早晚餐前口服，长效胰岛素10 U每晚皮下注射”，有“高血压病”10余年，最高160/90 mmHg，目前口服“硝苯地平缓释片20 mg每晚”，目前血糖血压控制可。患者发病以来，精神饮食可，睡眠不佳，二便下。体力体质量无明显下降。

体格检查：全身浅表淋巴结未扪及增大，系统检查未见明显异常。皮肤科检查：右侧面颊部可见大片状界清隆起的暗红色浸润性斑块，表面覆盖的污褐色痴，挤压无明显脓液，见图5。右侧，面部皮损皮温升高，无明显压痛，以玻片按压皮损呈苹果酱样颜色，可见果酱样结节，探针贯通现象阳性。

图5 病例2患者皮损图片

实验室检查：面部皮肤PPD强阳性。血、尿常规，肝、肾功能，ANA、类风湿因子（RF）、梅毒及 HIV检测均阴性。胸部、腹部X线片无异常。面部及后面皮肤细菌培养+药敏阴性。面部组织病理检查：轻度角化过度，基底细胞灶性液化变性，真皮内见较多上皮样细胞结节，其周围较致密淋巴细胞及少量中性粒细胞浸润，呈结核样肉芽肿病理改变，见图6。抗酸染色：阴性，见图 7。DIF：IgG、C3，IgM，IgA 均阴性。诊断：寻常狼疮。给予利福平0.45 g/次、1次/d，异烟肼0.2 g/次、3次/d，复方甘草酸苷片2片/次，3次/d治疗。现仍在随访中。

图6 病例2患者病理图片

图7 病例2患者抗酸染色图片

2 讨论

寻常狼疮可发生于面颈部、四肢、阴茎等多个部位，多发于女性[3]，甚至造成皮肤反复溃疡不愈合，从而导致恶变[4]。国内既往报道约212例，误诊率达68.3%，病史最长60年，最短2个月。

寻常狼疮多为继发性病变，既往感染结核杆菌后经淋巴管、血管自体蔓延或原发病灶播散。其表现多样，初为粟粒至绿豆大红色丘疹，斑丘疹，偶有瘙痒或疼痛感，未治疗皮损不规则扩展，相互融合成果酱色斑块，浸润明显，边界清，部分有狼疮结节、萎缩性瘢痕形成，伴或不伴皮损和渗出结痂，部分皮损有“探针贯通现象”。实验室检查对PPD敏感性很高。皮肤组织活检有结核样结节，由上皮样细胞和朗格罕斯细胞组成，不一定有干酪样坏死。早期诊断至关重要，病程过长会导致基底细胞癌或毁容性改变[5]。诊断主要依赖于病史、临床表现和组织学检查等；荧光定量聚合酶链式反应（PCR）可在24 h内快速检测出皮损内结核杆菌脱氧核糖核酸（DNA）[6]。本病需与瘤样麻风、三期梅毒、结节病、鳞状细胞癌、深部真菌感染、盘状红斑狼疮、扁平苔藓等疾病鉴别。治疗方法是标准的抗结核治疗，根据病情需要选择不同治疗方案，治疗必须坚持早期、足量、规律、全程、联合用药原则，避免产生菌株耐药性。

寻常狼疮对抗结核治疗疗效显著，用药3个月皮损明显改善，治愈后一般需随访2年以上。