迟发性皮肤卟啉病1例

韩丹丹，徐月明，于宁

（1.长兴县皮肤病防治院，浙江 长兴 313100；2.上海市皮肤病医院，上海 200443）

1 临床资料

患者男，51岁。面颈、双手皮疹3个月，加重1周。患者3个月前发现双手多处擦伤后伤口不易愈合，随后手背、面部起疹，出现水疱、糜烂、结痂、瘢痕形成，不伴瘙痒。近1周皮疹增多，于2018年5月来本院就诊。否认起病前染发、化妆品使用、药物服用史，病程中无口腔溃疡、肌痛、肌无力、关节痛。否认家族遗传病史和传染病史，有酗酒史。

体格检查：一般情况良好，系统检查未见异常，全身淋巴结未及肿大。皮肤科情况：面中部紫红色斑片，项部丘疹、糜烂，双手背可见数个绿豆大小水疱，疱壁紧张，疱液澄清，尼氏征阴性，部分破溃糜烂、结痂，伴色素沉着色素减退；指甲、黏膜无特殊；躯干四肢其余部位无殊，见图1A、B。实验室检查为血常规：白细胞7.49×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.04×109/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶129.5 U/L（<40U/L），门冬氨酸氨基转移酶 107.5U/L（<40U/L），碱性磷酸酶 168 U/L（35～104U/L），γ-谷氨酰转移酶257.8 U/L（5～36 U/L），乳酸脱氢酶 283.3 U/L（135～214 U/L），肾功能、尿常规、电解质、血糖、C反应蛋白（CRP）、血沉均正常，甲、乙丙丁戊肝抗体阴性，人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性，梅毒螺旋体非特异性抗体阴性，梅毒螺旋体特异性抗体阴性。自身抗体谱：阴性，血清总卟啉 325.6 μg/L（<41 μg/L），尿自然光下红变棕，Wood灯下出现特征性的珊瑚色或粉红色，见图2。组织病理示：表皮下裂隙，真皮炎性反应稀疏，血管壁未见增厚红染，见图3。皮损直接免疫荧光检查阴性。

图1 患者治疗前后临床皮损图片

图2

图3 皮损病理图片

诊断：迟发性皮肤卟啉症（Porphyria cutanea tarda，PCT）。治疗：完善相关检查如血、尿、粪卟啉检测，雌激素水平检测，嘱忌酒，给予复方甘草酸苷口服，随访血、尿卟啉水平。治疗1个月后随访，患者大部分皮疹消退，效果明显见图1C、D。

2 讨论

PCT是卟啉病的最常见的一种类型，是由于血红素生物合成中的第5种酶-尿卟啉原脱羧酶催化活性降低所致，这种酶的活性降低导致光毒性代谢产物的蓄积。临床表现为曝光部位光敏感性和皮肤脆性增加，以及水疱、糜烂、结痂、瘢痕等。另外还可见多毛、色素沉着斑。PCT分为3种类型：PCTⅠ型，无家族史，仅有肝中尿卟啉原脱羧酶活性降低；PCTⅡ型，是一种常染色体显性疾病，尿卟啉原脱羧酶基因（UROD）发生突变，导致UROD在所有组织中的活性下降；PCTⅢ型在家族发生方面与PCTⅡ型相似，但无UROD突变[1]。本病例中，未检测到UROD基因突变，且患者无PCT家族史，故本病例为PCTⅠ型。

许多危险因素可以导致PCT，其中包括饮酒、吸烟、雌激素、铁超载、多氯代碳氢化合物等化学物质、丙型肝炎病毒（HCV）和HIV等病毒感染、与血色素沉着症相关的血色素沉着基因（HFE）突变[2]。关于乙醇和丙型肝炎在PCT中的作用机制可能是乙醇的使用增加了铁的储存，即使是适度的消耗，也会降低肝杀菌肽的水平，从而提高铁从肠道的吸收，增加肝细胞的氧化应激[3]。

作为一般措施，PCT患者首先应注意避免诱发因素，如饮酒和雌激素治疗。消除这些诱发因素后，PCT的症状可能是可逆的。本例患者嘱忌酒，给予复方甘草酸苷口服，治疗1个月后，大部分皮疹消退，效果明显。PCT临床症状快速改善，推测甘草甜素和戒酒的联合使用可能起到协同作用。甘草甜素是从中药甘草中提取的一种有效的保肝成分，在亚洲国家临床用于治疗慢性肝病。本例患者在发病前有连续30年饮酒史，笔者认为酗酒是该患者发生PCT的主要原因。乙醇引起肝细胞膜损伤、细胞内容物渗漏，其促进PCT发病的机制尚不清楚，推测可能是由于铁的吸收增加和氧化应激[4]。有证据表明，甘草甜素作为一种抗氧化剂抑制活性氧形成和抑制细胞因子的分泌如肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1、IL-6[5]。最近一项随机、双盲和安慰剂对照研究证实了甘草甜素在饮酒过程中的肝脏保护作用[6]。此外，甘草甜素对中波紫外线（UVB）诱导的皮肤光损伤有保护作用[7]，可能有助于快速改善临床表现。这一观察结果表明甘草甜素可能替代传统的治疗方法，如口服抗疟药。综上，甘草甜素是乙醇诱导的PCT的一种有效的治疗方法。