基于interRAI衰弱老年人多学科团队管理的效果研究

薄琳 赖小星 朱宏伟 谢海雁 霍晓鹏

衰弱(frailty)是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态[1]。目前，衰弱的病因及发病机制尚不明确，但多数研究认为与遗传、不良生活方式、多病共存、增龄等因素导致的免疫、内分泌、骨骼肌肉系统异常或紊乱有关[2]。老年人的衰弱干预既可以改善或逆转衰弱状态，还可尽量避免不良结局的发生[3]。国际居民评估工具(international resident assessment instrument，interRAI)[4]是一种全面的、标准化的评估工具，可全面评估慢性病或失能、需要或正在接受照护的人士的状况和需求，通过高质量的数据收集和分析来促进老年人、失能者的健康照护水平提升，同时可用于衰弱老年人的管理。本研究拟基于interRAI 长期照护机构评估(long-term care facilities，LTCF)工具，对老年衰弱病人进行个体化、多学科的管理，并探讨其效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样，选择北京协和医院2019年1～12月住院老年衰弱病人。纳入标准：(1)年龄≥60 岁；(2)Fried衰弱量表得分≥3分； (3)处于疾病的非急性期，病情稳定；(4)病人意识清楚，自愿参与本研究。排除标准：(1)存在严重视力、听力障碍或沟通困难；(2)合并精神类疾病及认知障碍；(3)存在骨折史(6个月内)、偏瘫、严重腰椎间盘突出等影响肢体功能的病变；(4) NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；(5)处于高血压急性期或亚急性期。最终纳入符合标准的病人64例，年龄71～93岁，按照随机数字表法分为对照组和干预组，每组32例，研究过程中干预组脱落1例，最终干预组31例，对照组32例。

1.2 方法 对照组在住院期接受常规的照护，包括病情观察、适量运动、平衡膳食、日常生活照护、口腔与皮肤清洁、安全用药指导、心理护理等。

干预组在对照组的常规照护基础上，实施多学科团队管理的衰弱干预。成立多学科团队，由老年专科护士、老年科医师、康复医师、营养医师、临床药师、心理医师、随访中心工作人员组成，每周召开一次工作会议。由老年专科护士对老年病人进行面对面的inter RAI-LTCF评估，内容包括：身份资料、基本资料、认知能力、沟通与视觉、情绪与行为、社会心理健康、生理机能、自控力、疾病诊断、健康状况、口腔与营养状态、皮肤状况、药物、治疗、责任与预嘱[5]。多学科管理团队在评估资料的基础上根据 interRAI-LTCF 的结果分析手册即临床评估协议(clinical assessment protocols，CAPs)[6],从功能状态、认知与精神健康、社会功能状况、以及临床健康问题4个方面分析衰弱老年人面临的主要问题及个性化的照护需求，实施为期6个月的多学科衰弱管理。

1.2.1 功能状态：主要包括失能预防及失能照护。设计多种活动方式保持躯体功能，如拉伸大腿和小腿、肩关节锻炼、转体运动、伸膝及屈膝练习、抬腿提膝运动、站立抬脚跟等，每天活动30～60 min。评估跌倒、疼痛、认知功能障碍等失能的危险因素，对已经出现失能的老年人，充分调动残余能力，积极康复的同时配备合适的辅助设备。

1.2.2 认知与精神健康：鼓励老年人与他人建立连接，且有正确的反馈，建立信任的关系，从而获得情感上的安全感。提供心理咨询，鼓励培养兴趣爱好，在集体中找到归属感，抵消丧失感。进行认知功能和身体运动的认知双重锻炼，如抬腿提膝运动同时进行记忆力训练，回想并说出：你的冰箱里有什么食物？在户外散步时看到了什么？

1.2.3 临床健康问题：基于老年人潜在不适当用药(PIMs)Beers标准[7]进行个体化用药评估。营养管理包括能量摄入需求评估、改善膳食均衡、日常饮食强化蛋白质补充、营养补充教育和咨询、微量营养素的补充，保证营养摄入途径通畅。

1.2.4 社会功能状况：引导家庭成员并为老人尽可能帮助解决面临的困难和满足各种照料需求，利用团体的方法增加其参与社会活动的机会，增加生活情趣，促进身心康复。关心衰弱老年人,重点关注无配偶、经济状况较差、未与子女同住的老年人，强调家庭支持的重要性。

1.2.5 建立衰弱管理档案及院外持续追踪档案：内容包括病人基本资料，本次住院经过(interRAI 评估、个性化管理方案、个案问题)以及出院后各阶段随访记录(随访的时间、方式、个案存在问题、干预措施、效果反馈)。

1.3 评价方法及指标 干预前及干预24周后，由对病人分组情况不知情的研究者进行以下指标的测量。

1.3.1 Tilburg衰弱评估量表(Tilburg frailty indicator, TFI)：该量表包括躯体衰弱、心理衰弱、社会衰弱3个维度，15个条目,量表计分范围为0～15分，5 分及以上为衰弱，分数越高衰弱程度越重。

1.3.2 步速：用彩色胶带在地面起点、3 m、9 m处标记，嘱受试者以最快速度步行，自3 m处开始计时，到达9 m处计时结束。测试3 次，取最佳值。步速>0.8 m/s为正常。

1.3.3 握力：通过测量优势手最大握力评价上肢肌力。采用数字握力计(Jamar Plus +,美国),两脚自然分开，直立，两臂自然下垂，一手持握力计全力紧握并维持1 s，读取握力值。测量3 次，取最大的握力值纳入分析。

1.3.4 下肢肌力：采用便捷式数字化肌力测量仪(美国MRAK-10；型号：Series EKK)测量下肢肌力。股四头肌是下肢主要肌肉，本研究选取股四头肌进行测量：病人取坐位，双足自然落地，膝关节屈曲呈90°，测量者手持肌力测量仪放置于病人膝下2 cm处，嘱被测量者做伸膝运动，读取股四头肌肌力值。连续测量3次，取平均值。

1.3.5 营养状况血液指标：病人空腹抽血，采用西门子XE5000氰化高铁血红蛋白测定法检测血红蛋白水平，罗氏 E-601溴甲酚绿比色法检测白蛋白水平。

2 结果

2.1 2组病人基线资料比较 2组病人基线资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05)。见表1。

表1 2组病人基线资料比较

2.2 2组病人干预前后观察指标比较 干预前2组各项观察指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组干预前后比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，干预组TFI衰弱评分明显降低，步速、握力、股四头肌肌力、血红蛋白和白蛋白水平均明显升高(P<0.01)，与对照组比较差异亦有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组病人干预前后各观察指标比较

2 讨论

2.1 基于interRAI的多学科管理可改善衰弱老年人的衰弱程度 “联合干预”是衰弱领域的研究热点[8]，指受试对象接受了运动、营养、药物、心理、社会等方面中2个及以上内容的干预。本研究采用的interRAI-LTCF可有效全面评估衰弱老年人生理、认知、社会功能下降的风险，本研究结果显示，多学科管理6个月后，干预组TFI衰弱评分降低，衰弱状况明显改善(P<0.05)。目前，多学科干预研究多集中在美国、欧洲等国家，亚洲除了日本外相关报道较少[9]。由于中国人的体质、饮食和生活运动习惯均与欧美人有所不同，探索适合中国衰弱老年人群的联合干预方案仍需广泛地深入研究。

2.2 基于interRAI的多学科管理可加强衰弱老年人的肌肉力量，提升躯体活动功能 肌少症是衰弱综合征发展过程中的关键因素之一，主要表现为活动能力下降，日常动作(如行走、坐立等)完成困难，肌肉功能减退，活动及握力等力量表现明显下降，因此易导致老人摔倒、失能等不良后果的发生。本研究结果显示，干预6个月后干预组的握力、步速和下肢肌力明显高于对照组(P<0.05)。分析其原因，本研究的衰弱管理由多学科团队负责，成员间通过沟通交流整合各方建议，可综合处理和针对性解决衰弱病人的健康问题。本研究基于interRAI-LTCF评估及CAPs建议，康复锻炼强调“针对性”，例如对于难以从椅子上起身的老年人，最初使用椅子扶手作为支撑，逐渐减少对扶手支撑的需要，此后过渡到不借助扶手也能起身，使其提高应对能力。研究显示,运动可以提高肌肉功能、运动能力(步速和持续时间)、平衡能力[10]，同本研究结果一致。运动锻炼是提高老年人生活质量和功能的最有效方法，即使最衰弱的老年人也可以从可耐受的体力活动中获益[11]。

2.3 基于interRAI的多学科管理可改善衰弱老年人的营养状况 营养不良是衰弱发生、发展的重要生物学机制。血红蛋白含量可很好地反映贫血程度；总白蛋白在机体处于营养不良时其含量将降低。本研究结果显示，干预6个月后干预组血红蛋白和白蛋白水平优于对照组(P<0.05)。相较于常规营养支持，本研究基于interRAI的多学科管理，尽可能改善可能影响衰弱老年病人营养的内外因素，通过修复牙体牙列缺失等口腔问题改善咀嚼功能，通过物理康复改善吞咽功能，从而保证营养摄入途径通畅。通过药物核查，尽量减少或替换有降低食欲不良作用的药物，例如红霉素、熟地黄等中草药。同时根据老年衰弱病人病情、营养状况、能量需要调整热量摄入，优化就餐环境、增加食物香味、改变食物性状质地，更好地促进老年人营养健康状况的改善。营养支持是衰弱病人治疗的重要部分，研究显示蛋白质补充可以增加衰弱老年人的体质量和肌容积，增强握力和膝关节强度[12]。Kojima等[13]的研究指出坚持地中海饮食老年人发生衰弱的风险明显降低。

衰弱的最佳管理策略是涉及整体的、多学科的老年人综合评估的照料过程。基于interRAI的多学科团队管理，能够有效降低衰弱老年病人的衰弱程度，提升躯体活动功能，改善营养状况，是一种适合我国老年衰弱病人的综合干预方案。本研究仍存在不足，样本量较小，只调查了老年住院病人。今后的研究中，建议扩大样本量，加入社区老年病人情况，并延长纵向随访的研究。