模型分析和调牙合法治疗运动型食物嵌塞的临床研究*

霍静怡 郝 亮 詹维晟 任 杰 王 敏 罗 云

食物嵌塞是口腔临床常见病症。尤其对于老年患者，因年龄、牙齿磨耗等原因，食物嵌塞可对日常生活带来困扰。食物嵌塞根据食物残渣进入牙间隙的途径可分类为垂直型、水平型或混合型。根据嵌塞时机分为静止型和运动型，将咬合运动时发生的接触区分离定义为运动型食物嵌塞[1]。邻接关系破坏并非食物嵌塞的唯一原因。邻接关系良好的位点也可能出现食物嵌塞[2]。因食物嵌塞病因复杂多样，缺乏统一的诊疗方案，常有多种多样的治疗方法。食物嵌塞的治疗方法从调牙合[3]到树脂充填[4]，阻塞器，全冠修复，联冠修复[5]，正畸治疗[6]等都有学者报道。不同治疗方案对牙体组织保存情况大不相同，其中，调牙合对牙体组织创伤相对较小，患者接受度高，目前仍是应用最广泛的食物嵌塞治疗方案[7]。自上世纪90 年代起，对食物嵌塞牙位的受力分析和处理开始引起临床医生重视。尤其对于运动型食物嵌塞，常无明显牙体缺损或牙间隙异常，常采用调牙合治疗[2,8]。

对于食物嵌塞的调牙合，判断病因及定位调磨位点至关重要，常是对临床医生的挑战。关于调牙合的具体诊断和治疗方法，目前有学者报道硅橡胶检查方法及选磨[8]，硅橡胶检查及对咬合主功能区的调整[9]，CBCT 对模型相关数据的辅助检查[10]等。

为研究调牙合对食物嵌塞的治疗效果，探究科学有效的调牙合方案，本研究进行初诊检查和模型分析后，对食物嵌塞患者进行治疗，并进行为期一年的随访，观察调牙合对运动型食物嵌塞的治疗效果及随时间变化规律。

1.方法与材料

1.1 临床资料 选择2015 年1 月～2018 年1 月期间食物嵌塞专科门诊就诊的老年患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)以食物嵌塞为主诉就诊且有治疗诉求；(3)依从性好，自愿完成治疗及随访；(4)有牙间触点，牙线通过嵌塞位点牙间隙时有阻力；(5)嵌塞位点牙体组织相对完整。排除标准：(1)食物嵌塞症状不明显或患者不愿接受治疗；(2)异位、扭转或伸长的第三磨牙引起的食物嵌塞；(3)牙间触点缺失或嵌塞位点邻面有牙体缺损；(4)无法继续使用的修复体或充填体；(5)水平型食物嵌塞；(6)未经控制的牙周炎症。在老年人群中，牙周炎和牙龈萎缩较常见。急性炎症得到控制的牙周炎患者、垂直和水平共存的混合型食物嵌塞患者，均可纳入研究。

本研究已通过四川大学华西口腔医学院伦理委员会审查和批准[WCHSIRB-D-2014-112]。研究纳入病例均已签署知情同意书。

1.2 诊断与治疗 进行初诊检查、口内拍照，取上下颌藻酸盐模型并记录嵌塞牙位。牙周炎患者先转诊牙周科进行牙周治疗。灌制石膏模型，脱模24 小时后进行模型标记与分析，制定相应调牙合方案。观察牙合面磨耗区，向近中倾斜的记为远中磨耗面，空白标记。向远中倾斜的记为近中磨耗面，用阴影标记。按照本课题组以往的研究[7]，将嵌塞类型分为以下几类。

A 型：明显解剖变异。包括高锐的充填式牙尖(图1)、邻牙边缘嵴消失或边缘嵴不平(图2)、尖窝沟嵴形态不明显的修复体等。A 型牙位调牙合方案是调磨高锐牙尖，重建边缘嵴形态，加深修复体的溢出沟，重建外展隙等。

图1 46、47 牙食物嵌塞。17 牙近腭尖充填式牙尖

图2 16、17 牙食物嵌塞。邻牙边缘嵴不平

B 型：牙合力方向失调(如图3)。B 型嵌塞位点远中牙位受力方向指向远中，咀嚼运动时远中患牙向远中移位，导致食物嵌塞。模型上表现为远中牙位的远中磨耗面总面积大于近中磨耗面总面积。调牙合方案为调磨远中磨耗面边缘，减小远中磨耗面面积。调磨以恢复牙合面正常宽度，恢复牙面球状外形为准。远中磨耗面中心区域如无敏感症状可进行微量调磨。尽量维持功能尖高度。调牙合完成后对有敏感症状者进行诊室脱敏(Fluor Protector，义获嘉伟瓦登特，列支敦士登)，对所有患者医嘱使用脱敏糊剂或牙膏家庭脱敏。

图3 45、46 牙食物嵌塞。46 牙受远中力

C 型：牙合力大小失调(如图4)。C 型牙嵌塞位点近中牙齿所受近中力过大，导致咀嚼运动时牙齿向近中倾斜明显。模型上表现为近中牙位几乎都是近中磨耗面。此类患牙调牙合方案为调磨近中磨耗面边缘，减小近中磨耗面面积。调磨方法和术后医嘱同上。

图4 24、25 牙食物嵌塞。24 牙受到过大的近中力

对于某一食物嵌塞位点，A、B、C 型可能单独存在或共存。根据实际情况采取相应的调牙合方案。

1.3 疗效评价及统计分析 在调牙合治疗后当天，1 个月，3 个月，6 个月和12 个月后分别随访。患者主观感受评分记为：“完全不塞”=3；“改善明显”=2；“轻微改善”=1；“完全没变化”=0。0 分为无效，1-3 分为有效。

用SPSS 25.0 软件进行单因素重复测量资料的方差分析。设置检验水准P=0.05。

2.结果

共96 名患者完成了研究，0 例失访。其中男性37 人，女性59 人，平均年龄66.5岁。分型以A，B，C 一种以上混合型为主。第一磨牙和第二磨牙间食物嵌塞最常见，尤其上颌第一磨牙与第二磨牙间发生的嵌塞最多。牙位分布情况见表1。

表1 食物嵌塞牙位分布情况(N=96)

患者主观感受评分结果见表2。

表2 调牙合后患者主观感受评分(N=96)

样本为偏态分布资料，进行重复测量资料的方差分析。统计结果表明，治疗1 个月后与治疗当天的评分有显著差异(P＜0.05)；治疗当天与3 个月后的评分差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗3 个月、6 个月、12 个月后的评分差异均无统计学意义(P＞0.05)。

计算有效率=1-3 分例数总和/ 样本总量*100%。治疗当天、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月后的有效率分别为90.63%，89.58%，84.38%，70.83%，61.46%(图5)。

图5 调牙合治疗有效率

3.讨论

选磨高锐牙尖、重塑边缘嵴形态、加大外展隙等是比较常用的调牙合手段。但是临床工作中，只调磨这些异常的解剖形态往往难以彻底解决食物嵌塞症状。尤其对于运动型食物嵌塞，近远中牙齿的受力方式同样需要关注。需要指出的是，在生理状态下，咀嚼运动时单颗牙齿受到的总体牙合力方向轻微指向近中，保持整个牙弓接触点稳定[11]。只有当牙齿磨耗面积接近整个牙合面1/ 2，且几乎所有磨耗面均为近中磨耗面时才记为大小失调，即本实验中的C 型。而B 型患者牙合力方向指向远中，这种受力方式引起的食物嵌塞在临床上更为常见。

从结果可以看出，调牙合治疗当天患者即有明显症状改善。在一年时间内，总体治疗效果随时间呈下降趋势。值得注意的是，调牙合治疗1 个月后，患者主观感受评分较治疗当天有所增加。推测部分B 型和C 型的患者，由于存在牙合力方向或大小失调，经过调牙合后牙齿可能在牙合力作用下的移动方式发生了轻微改变。一个月内治疗效果的改善表明调牙合对于运动新食物嵌塞的确切效果。在3 个月及以后的随访中，患者评分又呈现下降趋势。推测其原因，可能是患牙受力方式发生改变后，未行进一步治疗稳定其在新位置上的受力，或者出现了新的磨耗面，因此出现复发。对于牙齿的磨耗面积和方向目前尚无成熟的量化手段，如何评估牙齿移位未来仍需进一步研究。

食物嵌塞中调牙合的“少量多次”原则往往以患者主观感受作为参考标准，当患者感觉疗效不明显时，即进行再次调牙合[8]，常需要多次复诊和随访，对患者依从性要求很高。为规范化调牙合操作步骤，指导多次调牙合的复诊和干预时机，本实验设计单次就诊完成调牙合，后续随访中未进行干预。本实验样本量较大，在治疗后一个月内患者评分达到1.7 以上，并在半年以内维持了60%以上的有效率，说明调牙合这种微创的治疗方法对食物嵌塞的治疗有一定效果。未来的研究方向可制定治疗流程、时机统一的序列调牙合方案，并对调牙合无效的患者进行重新取模研究，分析其治疗失败的原因。关于调牙合术更进一步的研究有助于稳定其长期效果。

需要注意的是治疗前诊断和病因分析很重要。调牙合对运动型、垂直型食物嵌塞患者效果较好。在老年患者中，牙龈萎缩较为常见。调牙合的时机在牙周炎症得到控制之后。对于水平型食物嵌塞或混合型食物嵌塞，调牙合无法彻底解决食物嵌塞症状。强调牙周健康的重要性，加强口腔卫生宣教，对于老年患者食物嵌塞的预防和改善非常重要。