补充微生态制剂对糖尿病肾病患者影响的Meta 分析

林子娟 王芳 杨柳 张肖云

糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN）是指糖尿病并发全身性微血管病变导致的肾小球硬化。国际糖尿病联合会报道，预计2045 年全世界将有6.29 亿糖尿病患者[1]。我国成人糖尿病患病率为11.6%，且仍在上升，约有25%～40%的患者可能在诊断为糖尿病后20～25 年出现DN[2]。DN 是终末期肾脏病的主要原因，其发病率的升高对世界各地的医疗系统造成了严重的社会经济压力。研究表明，DN患者存在肠道菌群失调，主要体现在益生菌的数量减少，致病菌的比例增加[3]。肠道菌群紊乱可通过影响糖脂代谢、内毒素积累等方面影响DN 的发生发展[4]。

微生态制剂主要包括益生菌和益生元，是指益生菌及其代谢产物和生长促进物质制成的制剂，可促进菌群失调的恢复[5]。微生态制剂近年来已成为慢性肾脏病的辅助治疗方法，因其成本较低，患者更容易接受[6]。目前已有各种微生态制剂影响DN的相关报道，但是研究结果不一致。因此，本研究采用循证方法评价微生态制剂对糖尿病肾病的影响。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 文献纳入标准 所有关于微生态制剂影响DN患者的随机对照试验（RCT）。研究对象符合DN 诊断，且排除合并其他严重的疾病（如酮症酸中毒，脑卒中，恶性肿瘤等的患者。对微生态制剂过敏或研究前规律服用微生态制剂的患者）、合并使用影响益生菌的药物，如抗生素等。观察组选择定期服用微生态制剂，对照组给予安慰剂或空白对照。微生态制剂的类型不限，服用计量、周期不限。结局评价指标：血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、肾小球滤过率（GFR）、24 h 尿蛋白、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbAlc）、血清总胆固醇（TC）、甘油三酯水平（TG）。

1.1.2 文献排除标准 ①重复发表；②观察组较对照组增加的干预措施非仅补充微生态制剂；③观察组干预措施为补充微生态制剂，对照组干预措施为非空白；④动物实验、病例报告、综述、经验报道的文献；⑤组间基线资料无可比性；⑥仅有摘要而无全文的文献；⑦数据不完整无法利用的文献。

1.2 检索策略

计算机检索中文期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普期刊资源整合服务平台（VIP）、万方数据知识服务平台（WanFang Data）、Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、Embase、Science Direct。检索时间均为建库至2020 年3 月。中文检索词：微生态制剂、益生菌、双歧杆菌、乳酸菌、益生元、合生元、糖尿病肾病、糖尿病肾小球病变、糖尿病肾小球硬化症、糖尿病肾损害等。英文检索词：Prebiotics、Probiotics、Synbiotics、Bifidobacterium、microecological preparation、lactobacillus、diabetic nephropathies、Diabetic kidney disease、Diabetic nephropathy、Diabetic renal disease 等。

1.3 文献筛选与偏移风险评估

筛选纳入文献由2 名研究者依据纳入、排除标准独立进行，然后进行交叉核对。纳入研究的偏倚风险用 Cochrane 系统评价员手册 5.1.0 的RCT 的偏倚风险评估工具评价。在此过程中有分歧则通过讨论或请第3 位研究者仲裁。

1.4 统计学方法

数据分析用RevMan5.3 软件进行。定量资料采用均数差（MD）作为合并效应量，资料单位不同用标准化均数差（SMD）作为合并效应量，用点估计值和95%可信区间表示各效应量。异质性用χ2检验评价，P>0.10，I2≤50%，则认为异质性可以接受，用固定效应模型进行Meta 分析；P ≤0.10，I2>50%，则认为研究异质性较大，寻找异质性来源，排除明显临床或方法学异质性影响后，用随机效应模型进行Meta 分析。

2 结果

2.1 检索文献和筛选结果

初步检索纳入符合标准的文献共214 篇，排除重复文献后，剩余157 篇，再经阅读文题和摘要后剩余的12 篇，最后进行全文阅读，最终得到6 篇RCTs，流程图见图1。纳入的研究按照 Cochrane 协作网提供的偏倚风险进行评估，见图2、图3。

图1 文献检索流程图

图2 纳入文献偏移风险图

图3 纳入文献偏移风险总结图

2.2 纳入研究基本特征

本篇Meta 分析共纳入6 项[7-12]随机对照研究，共329例DN患者，其中治疗组165例，对照组164例，纳入文献含中文、英文文献。具体情况见表1 。

表1 纳入文献Meta 分析的主要特征

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 尿素氮（BUN）纳入3 篇文献，文献间存在异质性（P=0.09，I2=58%），故用随机效应模型进行分析。结果表明，MD=2.16（95%CI：-3.18～7.50），差异无统计学意义（P>0.05），提示微生态制剂在降低BUN 方面没有明显优势。见图4。

图4 微生态制剂对尿素氮的影响（mg/dl）

2.3.2 血清肌酐（SCr）纳入5 篇文献，文献间无异质性（P=0.87，I2=0%），故用固定效应模型进行分析。结果表明，MD=-0.15（95%CI：-0.23～-0.06），差异有统计学意义（P<0.05），提示微生态制剂可改善血清肌酐水平。见图5。

图5 微生态制剂对血清肌酐的影响（mg/dl）

2.3.3 肾小球滤过率（GFR）仅2 项RCT 报告了微生态制剂干预GFR 水平的关系，故本研究未做Meta 分析。其中Soleimai A 等[9-10]的研究报告显示补充益生菌不能对患者GFR 水平产生影响，但是Abbasi B 等[12]的研究表明食用8 周的益生菌豆奶可对糖尿病肾病患者的GFR 水平产生有益影响。

2.3.4 24 h 尿蛋白 纳入2 篇文献，研究间无异质性（P=0.75，I2=0%），故用固定效应模型进行分析。结果表明，MD=-0.17（95%CI：-0.42～0.07），差异无统计学意义（P>0.05），提示微生态制剂在降低24 h 尿蛋白方面没有明显优势。见图6。

图6 微生态制剂对24 h 尿蛋白的影响（g）

2.3.5 空腹血糖 纳入4 篇文献，研究间存在异质性较小（P=0.23，I2=28%），采用固定效应模型进行分析。结果显示，MD=-11.64（95%CI：-19.91～-3.37），差异具有统计学意义（P<0.05），提示微生态制剂在降低空腹血糖方面具有明显优势。见图7。

图7 微生态制剂对空腹血糖的影响（mg/dl）

2.3.6 糖化血红蛋白(HbAlc) 纳入3 篇文献，研究间无异质性（P=0.6，I2=0%），故用固定效应模型进行分析。结果表明，MD=-0.09（95%CI：-0.24～0.06），差异无统计学意义（P>0.05），提示微生态制剂在降低糖化血红蛋白方面无明显优势。见图8。

图8 微生态制剂对糖化血红蛋白的影响（%）

2.3.7 甘油三酯（TG）纳入5 篇文献，研究间无异质性（P=0.97，I2=0%），故用固定效应模型进行分析。结果表明，SMD=-0.32（95%CI：-0.55～-0.09），差异有统计学意义（P<0.05）提示微生态制剂可改善甘油三酯水平。见图9。

图9 微生态制剂对甘油三酯的影响

2.3.8 总胆固醇水平（TC）纳入4 篇文献，研究间无异质性（P=0.46，I2=0%），故用固定效应模型进行分析。结果表明，MD=-10.89（95%CI：-18.50～-3.28），差异具有统计学意义（P<0.05)，提示微生态制剂可改善总胆固醇水平。见图10。

图10 微生态制剂对总胆固醇水平的影响（mg/dl）

2.4 敏感性分析和发表偏移

比较分析不同效应模型时合并效应量的区间估计和点估计的变化差异，发现各项指标结论均无明显改变，故认为本研究中各项指标Meta 分析结果较稳定。本研究中各项指标所纳入文献数量均低于10篇，因此认为不可避免存在发表偏移。

3 讨论

DN 是糖尿病最重要的并发症之一，是世界范围内终末期肾功能衰竭、残疾和生活质量低下的主要原因[13-15]。DN 的发病机制与多种因素有关，肠肾轴理论提出后，肠道菌群失调和DN 之间的联系被发现。现有研究认为DN患者肠道菌群失调，益生菌减少，导致肠源性脂多糖增加[16]，肠道屏障被破坏，大量衍生毒素累积[4]，诱导DN 的持续炎症反应和氧化应激[17-18]。而微生态制剂可调节肠道微生物群，改善肠上皮紧密连接及肠道通透性，减少脂多糖产生，减轻肠道炎症反应[19-21]。本研究共纳入6 篇文献，共329例实验对象。分别对糖化血红蛋白、血脂、肾功能等8 项指标进行统计学分析。最终发现微生态制剂可改善DN患者血肌酐、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇水平。

3.1 补充微生态制剂对肾功能的影响

本研究分析对血肌酐的影响发现补充微生态制剂可降低DN患者血肌酐水平。而Tao 等[22]的研究结果不能证明益生菌对改善慢性肾脏病患者血肌酐有明显作用。且本研究并未发现微生态制剂对患者BUN、GFR、24 h 尿蛋白有改善作用，这与Yacoub等[23]的研究结果略有差异。Yacoub 等[23]提出补充益生菌能改善慢性肾病患者肾功能的假设，经过研究发现，频繁使用益生菌组蛋白尿有所降低，有较低的尿白蛋白排泄率，对肾小球滤过率无显著影响。差异存在可能因为研究对象不同，DN 仅慢性肾病的一种。在本研究中，对GFR 的分析仅纳入了2 项研究，且这两项研究结果不同，因而还需更多研究进行探讨。对24 h 尿蛋白的分析也仅纳入了2项研究，因而结果尚有待更多研究证实。此外本研究中对BUN 的分析存在异质性，这可能与纳入研究的益生菌成分不同、剂量不同有关。

3.2 补充微生态制剂对糖代谢的影响

糖代谢异常是DN 发生发展的重要因素，在高糖状态下，机体产生晚期糖基化产物（AGEs），AGEs 积聚与相关受体结合，相互作用，导致氧化应激增强，引起肾小球损害[24]。张强、王霞、刘永进等[25-27]均发现益生菌在降低糖尿病患者空腹血糖、胰岛素和糖化血红蛋白方面具有一定作用。但是我们的研究仅发现微生态制剂可改善DN患者空腹血糖，对其他指标没有影响。这可能与纳入研究对象不同，患者血糖、胰岛素和糖化血红蛋白在机体内代谢过程、时间及影响因素不同有关。

3.3 补充微生态制剂对脂代谢的影响

脂代谢异常和肥胖与糖尿病患者动脉硬化和死亡率呈强相关[28-29]，而肾血管硬化是肾损害的重要因素。脂质异常是终末期肾病进展的强有力的独立预测因子[30]，黄懿文的研究表明脂代谢异常会直接、间接导致DN 加重[31]。本研究证实了微生态制剂在改善DN患者甘油三酯和总胆固醇的作用，这与大多数研究结果一致[32-33]。这可能与影响脂质代谢相关基因表达，脂肪酸氧化有关[34]。也可能与补充微生态制剂使短链脂肪酸（SCFA）增多，抑制胆固醇和脂肪酸在肝脏的合成[35]，促进胆固醇清除，抑制胆固醇的酶促合成有关[36]。

此项研究存在一定的局限性：①未评估微生态制剂的安全性。②纳入样本量偏低，对同一结局指标的研究数量过少，因而本研究的相应结果还有待未来进一步研究证实。③本研究纳入文献中未发现有关DN患者生存质量的指标，此后的研究中可增加此类指标的研究。

综上所述，本Meta 分析结果提示，DN患者补充微生态制剂，可改善患者的空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、血肌酐水平，但未来还需更多研究进行证实。益生菌对DN患者的糖代谢、肾功能等方面的影响尚需更多高质量、大规模、多中心、随机双盲临床研究进行探讨。