喉全切除术气道管理质量评价指标体系的构建

马莎莎 ，于俪超 ，陈晓琳 ，刘 莉 ，李明娥 ，陈立娥 ，苏 莹 ，许红梅 *

1.滨州医学院附属医院，山东 256600；2.滨州医学院

喉全切除术是喉癌晚期主要的治疗手段[1-3]。喉全切除术后病人解剖结构发生变化，颈部形成永久性气管切口，空气绕过了上呼吸道，阻碍了上呼吸道的生理调节作用，加之气管套管的刺激，黏液分泌物增多，容易出现各种肺部并发症。因此，术后长期气道管理成为护理的重点[4]。气道管理不良会增加感染、堵管、脱管等风险，造成病人康复延迟；良好的气道管理可有效预防和减少气道并发症的发生，促进病人康复，加快床位周转，减轻病人的经济负担。当前喉全切术后病人气道管理研究关注点主要体现在气道湿化方法及湿化液的选择、气道吸引时机及深度、不同类型气管内套管消毒方法等。护理质量评价是改善护理工作质量的重要环节,评价指标体系的建立可以使护理工作质量评价更加规范，促进护理质量持续改进[5]。但是目前针对喉全切除术气道管理尚未构建科学、标准的护理质量评价标准。因此，本研究基于文献分析，采用专家函询、层次分析法、百分权重法、乘积法构建了喉全切除术气道管理质量评价指标体系，为改进临床护理工作质量、制定相应对策提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 小组由护理分管院长1名、护理部主任1名、外科科护士长1名、耳鼻喉科护士长2名、耳鼻喉科主管护师1名、护理研究生2名组成。小组成员的任务包括检索国内外数据库中涉及喉癌术及气管切开管理的循证证据、专家访谈、拟定护理质量评价指标、编制函询问卷、发放和收回问卷、资料整理和统计分析。

1.2 制定条目池 检索词：“head and neck surgery OR laryngectomy，tracheotomy OR airway，care OR nursing OR management OR assessment”“头 颈 部 手 术OR喉切除术，气管切开OR人工气道，管理OR护理OR评价”；检索Cochrane Library、JBI Library、美国国立实践指南数据库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、PubMed、加拿大安大略护理学会（RANO）官网、英国危重护理护士协会官网、英国头颈癌护士协会和医脉通临床指南官网、万方、知网等数据库及网站的相关指南、证据总结等，阅读文献并筛选。参考气管切开护理指南、成人气管切开术或喉切除术的管理、耳鼻咽喉头颈外科围术期气道管理专家共识[6-8]，结合耳鼻喉科近2年喉癌病人病历资料综合分析，经小组成员讨论后初步拟定喉全切除术气道管理质量评价指标条目，包括3个一级指标、10个二级指标、35个三级指标。

1.3 制定专家函询问卷 在完成构建喉全切除术气道管理质量评价指标体系基础上制定专家函询问卷。问卷包括3部分：①调查问卷填写说明，包括调查目的及意义、填写问卷的具体要求。②专家函询表，包括3个一级指标、10个二级指标、35个三级指标；专家评价遵循FAME[9]属性，即考虑指标可行性、适宜性、临床意义及有效性，采用Likert 5级评分法，并设置“专家修改意见栏”供专家修改、补充意见。③专家情况调查表，包括一般情况及熟悉程度、判断依据自评表。

1.4 专家函询

1.4.1 遴选函询专家 专家纳入标准：本科及以上学历，中级及以上职称，在三级甲等医院耳鼻喉科从事医疗、护理或管理工作≥5年且目前仍从事本专业工作，愿意参加该研究。本研究共选取山东省7所三级甲等医院耳鼻喉科专家22名，其中护理人员18人；男3人，女19人；年龄31～51（40.32±6.27）岁；本科15人，硕士4人，博士3人；中级11人，副高级9人，正高级2人。1.4.2 发放问卷 函询前与专家沟通，征得专家同意后由1名小组成员负责以微信形式发放问卷，2周内收回并于收回后3 d内核查问卷信息完整性。指标筛选采用界值法，均数和满分频率界值=均数-标准差，得分高于界值入选；变异系数界值=均数+标准差，得分低于界值入选；3项均不符合则删除；有1项或2项不符合时由小组成员协商。根据统计结果、筛选标准及专家意见进行条目删减、增加、合并，形成下一轮专家函询问卷，同时附一级指标的层次分析法形成矩阵，专家判断一级指标的相对重要性，专家意见趋于一致时结束函询。

1.5 各指标权重计算 指标体系分一级（B层）、二级（C层）、三级（D层）3层，在专家论证、征集专家意见基础上对一级指标构建判断矩阵，采用层次分析法确定指标权重。二级、三级指标采用百分权重法确定，乘积法确定组合权重。

1.6 统计学分析 采用Excel和SPSS 22.0统计软件进行分析，对两轮专家函询结果进行数据统计分析。专家积极性用函询表应答率表示，专家权威程度用专家权威程度系数表示，专家意见协调程度用协调系数表示。

2 结果

2.1 专家积极性系数 本研究共进行了两轮专家函询，两轮发放、收回问卷均为22份，回收率均为100%，问卷有效率均为100%，专家积极性较高。

2.2 专家权威程度 专家权威系数（Cr）为熟悉系数（Cs）和判断系数（Ca）的算术平均值，计算公式为Cr=（Ca+Cs)/2[10]，第1轮专家权威系数为0.81，第2轮专家权威系数为0.83，结果较可靠。

2.3 专家意见协调程度（见表1）

表1 2轮函询专家意见的协调程度

2.4 喉全切除术病人气道管理质量评价指标体系专家函询结果 第1轮专家函询结果显示，三级指标的“语音康复知识知晓率”“技能达标率”“工作情况落实率”“减少护理时间”均数均低于3.77分，满分频率界值均低于19.16%，变异系数界值均高于22.47%，删除以上4个指标。结合专家意见，增加三级指标“复诊依从性”“能级对应符合率”和“皮瓣护理规范率”；将二级指标的“结局指标”分为“病人结局”和“病人评价”。第2轮专家函询结果显示，三级指标的“能级对应符合率”“睡眠情况评估执行率”“皮瓣护理规范率”和“术后再吸烟率”均数均低于3.95分，满分频率界值均低于21.87%，变异系数界值均高于18.50%，删除以上4个指标；将“护理专业技术培训”改为“护理专业技术能力”。最终形成的喉全切除术气道管理质量评价指标体系包括3个一级指标、10个二级指标和30个三级指标。见表2。

表2 喉全切除术病人气道管理质量评价指标体系函询结果

3 讨论

3.1 建立喉全切除术气道管理质量评价指标的必要性 喉全切除术手术切除范围大，并发症多，护理难度系数大，对护理人员的专业护理水平要求较高，对护理质量控制结果要求也较高[11-12]。研究发现，喉癌病人气道相关短期及长期并发症、花费与护理质量的高低有关[13]。然而，研究人员大多致力于研究常见的气道并发症及相应的护理对策，尚未形成一套科学、完整的喉全切除术气道管理质量评价指标体系。科学、规范的护理质量评价指标体系可以客观、真实地评价护理质量[14]，本研究以三维质量结构模型为基础构建了喉全切除术气道管理质量评价指标体系，帮助护理管理者进行科学、持续性的护理质量评价监测，有利于护士对气道管理知识和技能的全面掌握，规范不同医疗机构护理人员对喉全切除术气道的管理，提高气道管理质量，切实满足喉全切除术病人的气道管理需求。

3.2 喉全切除术气道管理质量评价指标确立的科学性

3.2.1 喉全切除术气道管理质量评价指标内容的科学性和可靠性 曹文竹等[15]指出气道管理是喉癌术后的重点，其构建的关于耳鼻喉科病房管理的指标体系中，在普通病房通用的指标基础上增加了一条涉及气道管理的指标，但是缺乏针对性，不能明确评价疾病专科护理，不能客观反映喉全切除术气道管理的情况。陈立娥等[16]对气管切开相关的指标体系进行了研究，发现护理敏感指标可以更客观的评价护理质量，其缺点是缺乏Donabedian的三维结构模型，指标的制定存在一定弊端。瞿颖华等[17]制定了一套主客观相结合的针对气管切开围术期的护理敏感指标体系，但是缺乏循证依据，这也是我国护理敏感指标需要改进的地方。本研究经系统查阅文献结合临床病历资料形成指标条目，经专家讨论后形成函询问卷，指标内容更具科学性；函询专家来自三级甲等医院从事耳鼻喉学科的医疗、护理级管理专家，理论、实践经验丰富。两轮专家函询问卷回收率、有效率均为100%，专家积极性较高；专家权威程度系数为0.81,0.83，协调系数为0.334，0.250，指标较可靠。

3.2.2 确定指标权重方法的科学性 层次分析法是将复杂决策问题系统分层，形成层次分析模型，建立两两比较判断矩阵，逐层比较各种相关因素的重要性，通过一套定量计算方法确定每个因素的相对重要性/权重，为决策提供依据[18]。本研究中有3个一级指标，层次分析法建立的判断矩阵可更直接地反映两两间关系，较好地克服了确定权重时的随意性和模糊性[19]。百分权重法是某二级指标得分除以二级指标总分算出每个指标权重系数，同方法计算三级指标权重系数，三级指标组合权重采用乘积法即3个等级指标权重系数相乘，可避免不同指标间平均量化，提高数据客观性。由于二级、三级指标数较多，考虑专家在两两比较时出现混淆指标间关系、不能反映专家真实意见的情况，本研究经专家打分的形式，应用百分权重法和乘积法计算专家分数，得出二级、三级指标权重及组合权重。

3.3 指标体系内容分析 本研究形成的喉全切除术气道管理质量评价指标体系包括3个一级指标、10个二级指标和30个三级指标。一级指标过程指标权重系数为0.608，说明专家更注重护理的过程，而不再仅局限于对结果的评价，与以往研究结果[17]存在一定的差异，可能与所选的专家、工作领域不同等因素有关。提示护理管理者在进行护理质量控制时，不仅要追求护理服务结果，要更加侧重环节质控及要素质量的改善，实现护理质量的前馈控制。二级指标评估的权重系数为0.109。评估是护理程序的基础，也是最关键的步骤，贯穿整个护理程序过程中，评估结果将直接影响护理人员对病人病情的判断和护理措施的制定。Billington等[20]研究发现，护士定期评估分泌物的颜色、数量和黏稠度等情况，可有效预防因气管切开术引起的肺不张、肺炎等多种并发症的发生。因此，护理人员对喉全切除术病人的评估是护理工作的重点，评估及时性、全面性是评判喉全切除术病人气道管理质量的重要内容，护理人员在护理全喉切除术后病人时要及时发现气道相关问题并及时处理或通知医生协助处理。安全与护理和延伸服务权重系数均为0.107，安全与护理中排名前2位的是气道紧急情况处理、套管护理。喉全切除术病人可出现套管脱出、堵管等意外情况，一旦发生就会危及病人生命，因此，气道紧急处理占权重最大。实际临床工作中气道紧急处理能力也是反映护理质量的一项重要指标。套管护理是喉全切除术病人的一项重要护理工作，所占权重较大，在安全护理中同样重要。在关注安全与护理的同时，也应重视病人的延伸服务。喉全切除术病人出院后需要长期带管，他们往往缺乏套管护理的知识，增加了脱管、堵塞的风险。做好喉全切除术病人的延伸服务，使病人/家属掌握自我管理能力，满足其院外护理需要，提高病人的生活质量，这在降低意外风险中具有不可忽视的作用。人文照护权重系数为0.101，虽然权重值最低，但是人文关怀是护理的核心和精髓[21]，与护理工作质量和满意度息息相关，也是目前护理敏感指标的共性特点。人文照护有益于减轻病人的心理和精神负担，激发病人生活的热情和信心[22]。因此，建议临床护理人员根据病人的年龄、性别、心理状况选择适合病人的人文照护方式，缓解病人的焦虑、抑郁、自卑等不良情绪，从而提高病人的生活质量。

4 小结

本研究运用德尔菲法、层次分析法、百分权重法和乘积法构建了喉全切除术气道管理质量评价指标体系，该体系包括43个指标，可以评价不同医疗机构喉全切除术气道管理质量。课题组下一步的工作是将其应用于耳鼻喉科病房，检验其信效度和适用性，以进一步修订完善并应用，促进耳鼻咽喉科气道管理质量的持续改进与提高。