老年慢性疼痛病人自我感受负担、疼痛恐惧及自我管理行为的相关性

黄 雪 ，李辰瑶 ，郑 萍

1.四川大学华西医院，四川 610041；2.成都大学附属医院；3.成都市第一人民医院

慢性疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的生理、心理复杂结合的主观感受，是持续很长时间甚至在损伤愈合后仍存在的疾病[1]。据报道，2/3以上的老年人承受慢性疼痛，并严重影响其身心健康与生活质量[2-3]。慢性疼痛已成为21世纪最普遍、花费最高的健康问题之一，并日益受到医护人员及研究者的关注[4]。作为老年人最常见的慢性病之一，慢性疼痛的管理和防治很大程度上依赖于病人的自我管理行为[5]。提升老年慢性疼痛病人的自我管理能力，可显著改善病人的健康状况，减少住院天数和次数，降低医疗费用，提高病人生活质量[6-7]。自我感受负担（selfperceived burden,SPB）指的是病人在经济、照护、情感上依赖照顾者，并存在拖累他人，成为家庭负担的心理感受[8]。自我感受负担除了可导致病人出现内疚、沮丧、抑郁等负性情绪外[9]，有研究者也提出自我感受负担可能会影响病人对疾病的管理行为[10]。疼痛恐惧是病人对疼痛本身及与疼痛相关的疾病和躯体活动的恐惧感[11]。疼痛恐惧普遍存在于慢性疼痛病人中，恐惧感强化了病人对疼痛的预期，是加重疼痛感知的重要认知-行为因素[11]。研究已证实，恐惧感本身会影响个体对疼痛的应对方式[12]，从而也可能影响病人对健康的管理行为。因此，本研究旨在探讨自我感受负担与疼痛恐惧对老年慢性疼痛病人自我管理行为的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 使用方便抽样法，选取2019年9月—2020年6月四川大学华西医院疼痛科住院治疗的老年慢性疼痛病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②疼痛持续3个月以上，每天疼痛或几乎每天疼痛[13]；③自愿参与本研究。排除标准：①沟通交流困难者；②恶性肿瘤病人；③既往精神病史。选取26例符合纳入排除标准的慢性疼痛病人进行预实验，其自我感受负担、疼痛恐惧、自我管理行为的得分分别为（3.29±0.79）分、（3.02±0.73）分、（1.74±0.61）分。将数值代入样本量计算公式，N=4Uα2S2/δ2[14]，其中α=0.05，容许误差δ=0.2，计算得样本量为240例，考虑到抽样误差，扩大10%样本量，最终计算本研究的最小样本量为264例。最终纳入研究对象272例，年龄60～73（66.37±6.87）岁；慢性疼痛病程5个月至18年，中位数为3年。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 自行研制，包括人口统计学资料和疾病相关资料两部分。①人口统计学资料：包括病人年龄、性别、居住地、是否独居、婚姻状况、子女数、体质指数、文化程度、医疗付费方式、是否定期体检、吸烟、饮酒等。②疾病相关资料：包括主要疾病诊断、病程、近1周的疼痛频率、最近1次疼痛持续时间、近1周视觉模拟评分法（VAS）最重疼痛得分等。

1.2.2 自我感受负担量表 该量表由Cousineau等[15]于2003年编制，用于评价慢性病病人自我感受负担状况。武燕燕等[16]于2010年翻译、调试了该量表，并验证了量表良好的信效度。包括身体因素维度（2个条目）、情感因素维度（6个条目）、经济因素维度（2个条目）3个维度，共10个条目，采用Likert 5级评分法，1分代表“从不考虑”，5分代表“总是考虑”。总分10～50分，得分越高代表受试者的自我感受负担水平越严重。＜20分代表无明显负担；20～＜30分代表轻度负担；30～＜40分代表中度负担；≥40分代表重度负担[17]。预试验该量表的Cronbach'sα系数为0.91。

1.2.3 疼痛恐惧问卷 该问卷由McNeil等[18]于1998年编制，用于评价受试者的疼痛恐惧水平。杨周等[19]于2013年翻译、调试了该量表，并验证了量表良好的信效度。包括严重疼痛（10个条目）、轻微疼痛（10个条目）和医疗疼痛（10个条目）3个维度，共30个条目，采用Likert 5级评分法，1分代表“完全没有恐惧”，5分代表“极度恐惧”。总分30～150分，得分越高代表受试者对疼痛的恐惧水平越高。该量表已在国内外被广泛使用于慢性疼痛病人[20]。预试验该量表的Cronbach'sα系数为0.89。

1.2.4 慢性病自我管理行为量表 该量表由美国斯坦福大学Lorig等[21]于1996年编制，用于评价慢性病病人的自我健康管理行为。傅东波等[22]于2005年引进该量表，并已广泛应用于我国慢性病病人[23-24]。包括运动锻炼（6个条目）、认知性症状管理实践（6个条目）和与医生的沟通（3个条目）3个维度，共15个条目，采用Likert 6级评分法，0分代表“从没有”，5分代表“时刻会”。总分0～75分，得分越高代表受试者的慢性病自我管理能力越强。预试验该量表的Cronbach'sα系数为0.87。

1.3 调查方法 研究者组织科室相关人员组成研究小组，并提前对研究对象获取方式、知情同意、匿名原则、问卷发放和回收注意事项等进行统一培训。问卷统一于发放后1 h回收，病人无法书写时，由研究小组成员逐一阅读问卷条目，与病人核对答案后代为填写。本研究共发放问卷301份，回收有效问卷272份，有效回收率为90.4%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。定性资料使用频数和百分比表示，定量资料使用均数±标准差（±s）表示。使用Pearson相关分析、t检验和方差分析进行老年慢性疼痛病人应对方式影响因素的单因素分析，单因素有意义的变量进行多元线性逐步回归分析。

2 结果

2.1 老年慢性疼痛病人自我感受负担、疼痛恐惧及自我管理行为得分（见表1）

表1 老年慢性疼痛病人的自我感受负担、疼痛恐惧及自我管理行为得分（±s，n=272） 单位：分

表1 老年慢性疼痛病人的自我感受负担、疼痛恐惧及自我管理行为得分（±s，n=272） 单位：分

量表自我感受负担量表条目数10项目总分情感因素维度经济因素维度身体因素维度总分医疗疼痛严重疼痛轻微疼痛总分与医生的沟通认知性症状管理实践运动锻炼622疼痛恐惧问卷慢性病自我管理行为量表30 10 10 10 15 366得分33.49±9.41 20.42±5.39 6.68±1.73 6.37±1.72 84.49±24.19 33.84±8.84 31.48±8.27 19.17±6.16 24.07±7.31 5.61±1.29 10.52±3.18 7.93±2.04条目均分3.35±0.94 3.40±0.90 3.34±0.87 3.19±0.86 2.82±0.81 3.38±0.88 3.15±0.83 1.92±0.62 1.60±0.49 1.87±0.43 1.75±0.53 1.32±0.34

2.2 老年慢性疼痛病人自我管理行为影响因素的单因素分析 不同性别、是否独居、体质指数、是否定期体检、慢性病数量、病程、近1周最重疼痛得分的老年慢性疼痛病人自我管理行为得分有差异，详见表2。老年慢性疼痛病人自我感受负担、疼痛恐惧与自我管理行为总分的Pearson相关系数分别为0.369，0.412（均P＜0.01）。

表2 老年慢性疼痛病人自我管理行为影响因素的单因素分析（±s，n=272） 单位：分

表2 老年慢性疼痛病人自我管理行为影响因素的单因素分析（±s，n=272） 单位：分

项目年龄P分类60～65岁66～70岁≥71岁统计值F=0.380＞0.05宗教信仰性别家庭人均月收入有无男女t=0.295 t=2.045＞0.05＜0.05≤1 000元1 001～2 999元3 000～4 999元≥5 000元农村城市经常偶尔从不例数107 119 46 31 241 123 149 41 78 96 57 104 168 31 96 145 34 238 217 55 29 101 142 18 170 84 86 74 47 65 41 163 68 167 105 204 41 27 62 164 46 174 98 35 55 84 98 95 68 69 40 39 76 85 72 25 173 74 84 188得分24.41±7.29 24.06±7.18 23.30±7.20 24.42±7.10 24.02±7.13 25.03±7.11 23.28±6.92 23.81±6.78 23.79±6.83 24.08±6.92 24.62±7.13 23.29±6.87 24.55±7.06 22.16±6.73 24.02±6.94 24.51±7.22 21.20±6.76 24.48±6.94 24.32±7.04 23.08±7.12 22.34±6.82 23.99±7.00 24.48±6.97 22.84±6.84 24.05±7.06 24.38±7.16 23.84±6.94 24.26±7.28 24.33±7.19 23.98±7.02 23.31±6.77 24.92±7.23 22.49±6.85 23.41±6.77 25.12±6.92 24.09±6.98 23.75±6.87 24.41±7.14 22.21±6.82 24.41±7.13 25.37±7.28 24.73±7.20 22.90±6.76 22.33±6.38 23.92±6.90 24.08±7.18 24.78±7.11 24.33±6.90 22.84±6.75 24.46±7.06 24.71±7.22 24.03±6.59 23.56±6.74 24.22±7.23 24.45±6.91 24.05±6.88 24.48±6.87 23.12±6.69 22.48±6.59 24.78±7.22 F=0.167＞0.05居住地近3个月吸烟t=-1.454＞0.05 F=1.536＞0.05是否独居婚姻状况近3个月饮酒是否已婚t=-2.638 t=1.156＜0.05＞0.05未婚/离异/丧偶经常偶尔从不无1个≥2个骨质疏松椎间盘突出三叉神经痛其他＜18.5 kg/m2 18.5～25.0 kg/m2＞25.0 kg/m2 1种或2种≥3种医保/新农合公费自费＜1年1～5年＞5年F=1.211＞0.05子女数F=0.353＞0.05主要疾病诊断F=0.075＞0.05体质指数F=3.652＜0.05慢性病数量医疗付费方式t=-2.001＜0.05 F=0.081＞0.05病程F=3.147＜0.05定期体检近1周疼痛频率是否t=2.093＜0.05≤1次2次或3次4～6次每天发作小学及以下初中高中/中专专科及以上＜2 h 2～6 h 7～23 h 24 h持续疼痛在职离退休无业4～6分7～10分F=1.150＞0.05文化程度F=0.938＞0.05最近1次疼痛持续时间F=0.251＞0.05职业F=1.030＞0.05近1周最重疼痛得分t=-2.581＜0.05

2.3 老年慢性疼痛病人自我管理行为影响因素的多因素分析 以单因素分析有统计学意义的变量及疼痛恐惧、自我感受负担得分作为自变量，以老年慢性疼痛病人自我管理行为得分为因变量，进行多元线性回归分析，自变量赋值方式见表3，结果见表4。

表3 自变量赋值情况

表4 老年慢性疼痛病人自我管理行为影响因素的多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1 老年慢性疼痛病人的自我感受负担水平 本研究结果显示，老年慢性疼痛病人的自我感受负担得分为（33.49±9.41）分，处于中度负担水平，高于相关文献[25-26]中对老年慢性病病人的调查结果。可见，相较于其他慢性病病人，老年慢性疼痛病人有更严重的自我感受负担。究其原因，可能是由于慢性疼痛能明显对病人的情绪、认知、社交、饮食和睡眠等功能产生影响[2]，增加了病人的身体因素自我负担感，另外，长期慢性疼痛可导致病人对照顾者的依赖性增加，从而加重了病人的情感因素自我负担。在各维度中，得分最高的为情感因素维度，即老年慢性疼痛病人对自身现状给照顾者造成的负担感最强。因此，医务工作者在临床进行老年慢性疼痛病人的自我感受负担干预时，应同步对照顾者进行干预；不仅需要对照顾者进行健康指导和照护技能培训，还应加强照顾者的心理护理和沟通技巧培训。良好的家庭支持和互动沟通，及时的情绪疏导，也是降低老年慢性疼痛病人自我感受负担的重要措施之一。

3.2 老年慢性疼痛病人对医疗疼痛的恐惧 本研究结果显示，老年慢性疼痛病人的疼痛恐惧得分为（84.49±24.19）分，医疗疼痛维度得分最高，与周飞[20]对慢性疼痛病人的调查结果一致。老年慢性疼痛病人在长期的疼痛经历后，对慢性疼痛所带来的感受和后果存在明显的情绪反应，即恐惧感。根据恐惧-回避模型[27]，恐惧的特点是逃跑和回避，所以疼痛恐惧会导致病人活动减少，甚至产生肢体或系统的功能性障碍。而由恐惧感产生的身心反应会让病人对疼痛的忍耐力下降，并增加病人的痛苦经验[20]。此外，由于病人关注疼痛及相关威胁信号，导致其很难将注意力从疼痛中移除，从而影响日常的工作、学习和生活。医务工作者应重视长期疼痛给慢性疼痛病人带来的恐惧感，帮助病人正确认识和应对疼痛，指导病人进行正确的活动与锻炼，并采取合适的干预措施[28]，如认知行为疗法、接纳与承诺疗法等，降低病人的疼痛恐惧感。

3.3 老年慢性疼痛病人的自我管理行为水平 自我管理行为是老年慢性病病人为预防合并症的发生和提升健康而采取的一系列行为。本研究结果显示，老年慢性疼痛病人的自我管理行为得分为（24.07±7.31）分，运动锻炼维度得分最低，低于相关文献[23]对老年慢性病病人的调查结果。说明慢性疼痛会导致病人对身体活动或运动产生抵触或恐惧感，从而降低其自我管理行为水平。研究表明，运动恐惧在慢性疼痛病人中普遍存在，可影响病人功能锻炼的依从性，限制病人日常活动，引起不良情绪反应，并严重影响病人的生活质量[29-30]。医务工作者应帮助病人正确认识疼痛，指导病人采用减轻疼痛的正确方法及应对疼痛的积极方式，积极配合治疗和运动，树立长期应对疼痛的信心。

3.4 老年慢性疼痛病人自我管理行为的影响因素

3.4.1 疼痛恐惧 本研究结果显示，疼痛恐惧水平越低，其自我管理行为水平越高。恐惧是个体感知到危险或威胁时产生的情绪反应，并能促使个体做出相应的行为来抵御或回避危险[20]。研究证实，疼痛恐惧水平低的个体，更容易产生对抗信念，包括积极情绪，不以控制疼痛为优先，而以生活中其他目标（如工作、社交）优先的信念等[31]。对抗信念能够使慢性疼痛病人在疼痛中坚持积极行为，并加快病人的恢复。疼痛恐惧水平过高，会导致病人对疼痛伤害的易感性增强，产生认知偏差和感觉偏向[30,32]，使病人对症状管理和运动锻炼的认知发生偏差，导致较低的自我管理行为水平。此外，长期的疼痛恐惧易让病人对疼痛的发展、治疗和预后丧失信心，并影响其与医生的沟通交流。医务工作者应早期采取干预措施，降低病人的疼痛恐惧感，增强病人的疼痛对抗信念，提升病人的自我管理行为水平，改善其生活质量。

3.4.2 独居 本研究结果显示，相较于独居老年慢性疼痛病人，非独居病人表现出了较高的自我管理行为水平。原因可能是：独居老年病人缺乏照顾和陪伴，而非独居老人有他人的照顾和督促，更容易实施健康相关行为。研究也证实，与家庭成员共同居住，且家庭成员支持病人配合相关干预措施，有利于慢性病病人重视并改善病情[33]。此外，独居的老年慢性病病人有着更高的焦虑、抑郁水平，更易发生睡眠障碍，生活质量也较差[34-35]。这些因素都有可能导致病人较低的自我管理效能感，从而影响其自我管理行为。因此，医务工作者在对老年慢性疼痛病人进行健康教育与健康随访过程中，应更关注独居老人的现状，联系亲属，加强对独居病人的支持与关怀；无亲属者，应联系相关社区人员定期上门服务与随访，鼓励独居病人参与社区活动，提升其自我管理行为水平。

3.4.3 自我感受负担 本研究结果显示，自我感受负担低的老年慢性疼痛病人，其自我管理行为水平较高，与文献报道结果[36]一致。原因可能是：自我感受负担低的病人，更倾向于积极应对疾病和负性生活事件[37]，并有较高的自我效能感[38]。因而更易于采取积极的应对行为，具有较高的自我管理行为水平。而自我感受负担重的病人，容易出现较高水平的不良情绪[36]，并有可能影响其健康行为的实施。医务工作者应及时获取病人的真实想法和顾虑，并进行及时、有效地疏导，同时指导家属呈现积极向上的一面给病人，降低其自我感受负担，提高其自我管理行为水平与生活质量。

3.4.4 性别 本研究结果显示，相对于女性，男性病人的自我管理行为更佳。有研究表明，男性和女性对待负性生活事件的认知情绪调节策略存在显著差异性[39]。女性更容易采取灾难化、自我责难等负性调节策略。这种认知情绪调节策略的偏好可能使女性病人在长期面对疼痛时，更容易产生焦虑抑郁等负性情绪，对生活的满意度下降[40]，并导致消极行为的出现[41]。此外，虽然女性的预期寿命高于男性，但并不代表女性的生存质量高于男性。现有的调查结果表明，老年女性在生理、心理健康方面都远不如男性老年人，女性老年人生活不能自理、认知功能障碍、抑郁等发生率均显著高于男性[42]。这些因素均可能导致女性病人对于疾病的保健、预后等方面理解能力不如男性，且难以坚持实施健康行为。医务工作者采取健康行为干预措施时，应关注老年女性疼痛病人的整体身心健康状况，并使用多样化的健康教育方式，确保老年女性疼痛病人完全了解疾病治疗保健等相关注意事项，提高其自我管理行为水平。

4 小结

综上所述，疼痛恐惧、是否独居、自我感受负担和性别可影响老年慢性疼痛病人的自我管理行为。医务工作者应早期采取干预措施，降低病人的疼痛恐惧感，增强病人的疼痛对抗信念；关注独居及女性老年病人的身心状况；及时获取病人的真实想法和顾虑，并进行有效疏导，降低其自我感受负担，提高其自我管理行为水平与生活质量。由于研究者时间、精力有限，本研究只选择了1所医院进行调查，可能会对结果的可靠性产生一定影响。后续研究应通过更为科学的研究设计，增加样本获取途径，并建立符合老年慢性疼痛病人特点的自我管理行为干预措施。