阴道试产与剖宫产在瘢痕子宫再次分娩中的效果分析

蔡赛宝 李润君 汪玉慧

（陆丰市第二人民医院妇产科，广东汕尾516538）

疤痕子宫再次妊娠和高龄产妇在全面二孩政策的实施背景下呈整体的上升趋势，针对这类特殊产妇，选择剖宫产在抢救胎儿宫内窘迫、处理难产和减少母婴死亡率方面有着重要的作用，然而剖宫产术过度采用导致的近期及远期并发症也在逐渐增加[1]。本研究探讨本院瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道试产和剖宫产两种方式的分娩结局，为降低剖宫产率提出针对性措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年8月至2020年8月陆丰市第二人民医院妇产科收治瘢痕子宫再次妊娠并分娩产妇65例为研究对象，家属及产妇愿意行阴道试产或行剖宫产术，均告知分娩相关风险，并签署相关知情同意书，排除妊娠合并心肝肾重要器官严重疾病和既往患有精神障碍疾病产妇。根据分娩方式不同分两组，剖宫产术组（n=31）和经阴道试产组（n=34）。剖宫产组年龄24～41岁，平均（31.14±3.87）岁；孕周37～42周，平均（39.10±1.25）周；分娩前BMI为20.97～37.46kg/m2，平均（26.40±3.25）；与前次剖宫产术时间间隔2～11年，平均（6.24±0.78）年。阴道试产组年龄25～38岁，平均（30.96±3.76）岁；孕周37～41+4周，平均（39.08±1.18）周；分娩前BMI为21.01～36.95kg/m2，平均（27.11±3.30）；与前次剖宫产术时间间隔2～9年，平均（6.04±0.72）年。两组一般临床资料比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 分娩方法

1.2.1 剖宫产组；符合剖宫产手术指征和社会因素产妇均可实施剖宫产术，入院后行常规专科检查，完善术前各项血清及影像学检查，充分评估后由产妇及其家属签署手术风险告知及手术同意书等。予腰硬联合麻醉后产妇取平卧位，手术切口取子宫下段原切口上2cm处，取出胎儿、胎盘后立即清理宫腔，术中实施相关的对症处理，无特殊后进行切口缝合。

1.2.2 阴道试产组：产妇入院后，检测母婴生命指标，完善相关基础检查，对子宫底高度、骨盆、软产道、胎位及胎头大小等进行分析和测量，满足以下分娩条件可进行阴道试产：单胎头位足月妊娠；瘢痕子宫由首次剖宫产术造成；分娩前超声检查子宫下段切口愈合良好；此次未出现新的剖宫产指征。分娩过程中做好异常情况预测和应对措施，可根据实际情况行会阴侧切术，阴道助产术，必要时需立即转手术室行剖宫产术。因阴道试产分娩失败转剖宫产产妇，归纳为剖宫产组。

1.3 观察指标：①观察阴道试产组产妇转剖宫产例数，统计分娩成功率；②观察两组产妇分娩时（或术中）出血量和产后（或术后）24h出血量，评估方法有：面积法即血液浸湿敷料面积：10cm×10cm为10mL血量；容积法即剖宫产术负压吸引器和经阴道试产产妇臀下积血盆中的血液量；称重法计算公式为失血量=血液浸湿敷料重-干净敷料重/1.05[2]。计算出生后1分钟内的新生儿阿普加评分（Apgar score）：共0～10分，内容包括心率、呼吸、肌张力、皮肤颜色、喉反射各0～2分，分为正常新生儿（8～10分）、轻度窒息患儿（4～7分）、重度窒息患儿（0～3分）[3]。统计总的住院时间及住院费用；③统计两组产妇产后母婴并发症，母体包括产后大出血、产褥感染、羊水浑浊；婴儿包括吸入性肺炎、胎儿窘迫综合征、新生儿窒息等。

1.4 统计学方法：运用SPSS21.0统计软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩成功率比较：阴道试产组产妇有3例分娩过程中转剖宫产，分娩成功率为85.29%，剖宫产组分娩成功率为100%，差异无统计学意义（χ2值=3.085，P值=0.079），详见表1。

表1 两组产妇分娩成功率比较[n（%）]

2.2 不同分娩方式分娩相关指标比较：阴道试产组产妇产时出血量、产后24h出血量、住院时间及住院费用均低于剖宫产组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组新生儿Apgar评分比较无统计学差异（P＞0.05），详见表2。

表2 不同分娩方式分娩相关指标比较（±s）

表2 不同分娩方式分娩相关指标比较（±s）

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2.3 不同分娩方式妊娠并发症发生情况比较：阴道试产组妊娠并发症总发生率为10.34%，明显低于剖宫产组的33.33%，差异有统计学意义（χ2值=4.782，P值=0.029），详见表3。

表3 不同分娩方式妊娠并发症发生情况比较（%）

3 讨论

成功经阴道分娩是促进剖宫产率降低和保证母婴安全的重要途径，同时经阴道分娩对降低母婴近远期不良结局，保证母婴健康具有重要的实际临床意义。

在本研究结果中，瘢痕子宫阴道试产分娩产妇中有2例胎儿窘迫、2例宫缩乏力及1例无法耐受分娩疼痛而转剖宫产术，导致最终分娩成功率为85.29%，该数据比国内近年文献报道的60%～80%偏高[5]。主要原因可能由于本研究样本范围的选取仅限本院，且样本数据小造成，但另一方面也体现了瘢痕子宫阴道试产在很大程度上降低了剖宫产率。进一步分析相关指标结果显示，阴道试产组产妇产时出血量、产后24h出血量、住院时间及住院费用均低于剖宫产组，且阴道试产组产妇发生并发症的概率比剖宫产组低，说明经阴道分娩可有效的控制并减少分娩过程及分娩后的出血量，缩短住院时间及减轻经济负担，同时降低产妇产后及新生儿出生后不良结局的发生率，有效的保证母婴安全，阴道分娩不仅体现了良好的社会效益，还具有一定的经济效益[6]。由于瘢痕子宫产妇因再次妊娠而选择经阴道试产分娩仍存在一定程度的风险，故今后的临床工作中仍需从以下几个方面进行干预：①孕前健康教育。充分利用现代网络、微信群或公众号、知识讲座等形式开展分娩方式的宣传活动，包括与自然分娩对母婴的好处、手术与阴道试产间隔时间、剖宫产子宫切口及愈合情况等；②孕期系统产检。制定常规合理的产检时间计划，通过定期产检，对母婴情况进行监护，同时了解子宫瘢痕的连续性，控制胎儿的大小、孕妇体重、妊娠合并症等；③分娩期监测处理。严格掌握剖宫产指征，积极开展瘢痕子宫自然分娩工作，科学规范预测和评估阴道试产风险，分娩过程严密监测母婴情况，采取相应措施积极处置；④助产科室联合管理。建立包括产科、麻醉科、手术室、新生儿科等在内的多学科协调合作机制，促进母婴风险的降低[7]。

综上所述，经阴道试产的分娩方式在瘢痕子宫再次妊娠产妇中，有利于减少产妇产时及产后出血量，降低产后并发症及婴儿不良结局发生率，进而减少住院时间及费用，促进产后康复和保证母婴安全。