自闭症谱系障碍个体在核心症状上的性别差异——基于Wos的可视化图谱分析

韦天琪

（重庆师范大学教育科学学院 重庆 401331）

一、引言

Kanner以11个ASD个体为研究对象，进行了一项开放性研究之后首次提出自闭症的概念，报告显示该研究中的男女比为8:3。随着自闭症的核心症状不断变化，从《精神障碍诊断与统计手册》（第三版）最早提出自闭症存在三个方面的核心障碍：社会交往、语言与非语言的交流、有限的活动与兴趣，到精神障碍诊断与统计手册（第五版）将自闭症谱系障碍(ASD)的核心症状定义为受损的社会沟通和限制、重复的行为两种，使得该症状的诊断变得复杂，对自闭症男女群体的患病率造成影响，男性ASD个体的发病率大约是女性的4倍，在高功能群体中，男性ASD个体的数量大约是女性的5.5倍。随着自闭症谱系障碍人口的激增，该群体的教育干预近年来越来越受到家庭和社会的重视和关注，各方更是努力为自闭症谱系障碍群体提供全方位的社会接纳和支持。然而，自闭症谱系障碍却表现出了明显的性别差异。作为影响自闭症症状表现的核心生物学因素，如何有效识别自闭症群体的性别差异对临床诊断具有重要意义。近年来，国外在自闭症谱系障碍性别差异研究领域涌现出一定的研究成果，随着国外研究者对自闭症女性关注度增加，进一步丰富了相关研究。因此本研究借助工具Citespace5.6.R2进行共词可视化分析，即基于共引分析理论和特定算法，通过分析文献主题词来确定这些词所代表的学科和主题之间的关系、学科的结构变化和研究热点，以对国外相关研究成果进行系统梳理，为我国开展相关研究提供借鉴和启示。

二、文献检索及筛选

本研究的整体设计思路如表1所示，纳入和排除标准如下：纳入文献的语言类别为英文；纳入文献的研究对象为自闭症谱系障碍个体；纳入文献的研究主题与性别差异紧密相关；排除会议论文、新闻报纸、论文集、硕博论文等无效文献；检索文献截止日期为2020年7月6日。本研究严格按照纳入和排除标准，最后共检索到383篇有效文献。本研究选取可视化分析软件CiteSpace5.6.R2作为研究工具，进行相关参数设置后得到自闭症谱系障碍个体性别差异研究领域的可视化图谱。

表1 研究设计

三、研究结果

（一）发文量分析。如图1所示，国外自闭症谱系障碍个体性别差异的相关研究总体呈线性增趋势，在2012年略有下降，2019年发文量最高为71篇，可见自闭症谱系障碍个体性别差异的研究越来越受到国外重视。

图1 自闭症谱系障碍个体性别差异研究的发文量

（二）国家/机构合作关系分析。选择“country”和“institution”得到国家/机构合作关系图谱，如图2所示共有342个节点，913条连线。进一步分析发文量和中心性，排名前五的国家为美国（158，0.66）、澳大利亚（45，0.27）、英国（67，0.2）、法国（9，0.15）、加拿大（25，0.13），排名前五的机构为剑桥大学（20，0.15）、宾夕法尼亚大学（8，0.09）、布朗大学（4，0.09）、乔治华盛顿大学（7，0.07）、麦克马斯特大学（6，0.07）。虽然法国、布朗大学等国家和机构的发文量较少但中心性很高，与其他国家或者机构都建立了密切的合作关系。

图2 国家/机构合作关系图

四、研究热点分析

对研究主题进行分析时采用共词分析法，即利用文献集中词汇对或名词短语共同出现的情况，来确定该文献集所代表学科中各主题之间的关系。而关键词是从论文的题名、提要和正文中选取出来的，是对表述论文的中心内容有实质意义的词汇，因此选择“keyword”得到关键词共现图谱（见图3），如果关键词在同一篇文献中出现过，两者之间就会形成一条连线。图3中包含713个关键词，图中显示关键词之间的连线数为3081条。

图3 自闭症谱系障碍个体性别差异研究关键词共现图谱

进一步采用LLR算法对关键词进行聚类分析，得到关键词聚类分析图谱（见图4），图中包含15个聚类，聚类号的数字越小代表着该聚类下紧密相关的关键词越多。结合关键词共现图谱（见图3），得出以下3个研究主题：自闭症诊断工具中对女性的重视、自闭症性别差异的主要理论模型、自闭症核心症状中的性别差异。

图4 自闭症谱系障碍个体性别差异研究关键词聚类图谱

（一）ASD诊断工具中对女性群体的重视。通过整理文献得到聚类图谱，对#2、#3、#10、#11、#12四个聚类号下的文献分析得知，国外研究者在对自闭症群体进行诊断时，主要运用的是孤独症诊断访谈-修订量表（ADI-R）和孤独症诊断观察量表（ADOS-G）两个工具。ADI-R被国外研究者称为“黄金标准”，是一个半结构化的访谈用来评估自闭症三个功能领域的行为：语言和交流、相互的社会互动以及限制性和重复的行为和兴趣（RRBIS），往往与其他工具结合使用，ADI-R与DSM-V的标准相对应，其中的表现是建立在以男性为主的研究结果之上，这会导致对自闭症女孩，尤其是大龄自闭症女性的忽视，研究者在使用ADI-R对父母进行访谈时，由于受到刻板印象的影响，父母也往往会注意到男孩身上通常会出现的某些行为，而忽略女孩身上特有的、不常见的自闭症行为，因此导致自闭症女孩的延迟诊断[1]。ADOSG是一种半结构化的、标准化的、观察性的评估量表，针对可能患有自闭症或其他广泛性发展障碍的个体，从社会互动、交流、游戏和想象力四个方面进行评估，与ADI-R相似，ADOS-G的评分符合大多数自闭症男孩的特征，临床医生依据该量表往往观察不到自闭症女孩的其他行为，事实上已经确诊的自闭症女性比男性有更严重的其他症状的表现，由于表现不够明显往往受到忽视。为了应对ADOS-G量表评估的局限性，Lai等研究者从三个涉及感官行为的ADI-R项目中增添了一个单独的“感官反应”综合评分，发现女性比男性有更多的不寻常的感官反应，患有自闭症的女性在ADOS中的社交领域比同等级别的男性表现出更少的自闭症行为，但在自评自闭症谱系商数(AQ)上得分高于男性。Jamison等研究者对106名来自美国、加拿大和英国的临床医生进行访谈，94%的临床医生表示在对男性和女性进行诊断时，他们不会使用不同的方法或工具，36%的临床医生表示在诊断女孩时往往受到刻板印象的影响[2]。除此之外，还有社会反应量表（SRS）、儿童和青少年社会适应量表（SAICA）、自闭症谱系障碍问卷（Q-ASC），Q-ASC最初是作为女孩的自闭症谱系障碍问卷（GQ-ASC）设计的，该问卷提供了区分男性和女性自闭症特征的潜力。Q-ASC是一项包含57项家长报告的综合性筛查和临床症状措施，旨在识别5—19岁儿童和青少年的自闭症行为和能力。这项测试扩展了对传统物品的使用，也包括了女性在游戏、友谊和社交场合、能力和兴趣以及感官特征等各个维度上所特有的潜在特征。它进一步捕获了有关病史的细节，以检测与焦虑、抑郁、恐慌发作和饮食紊乱相一致共同发生的条件的存在。

由此可见，虽然国外调查研究显示自闭症群体的性别差异没有引起多数临床医生的重视，但是受到了越来越多的研究者的关注。他们在开发评量工具时将自闭症女孩的特质纳入其中，甚至做了区分，但是纳入特征存在不全面、不系统等问题。

（二）ASD个体在激素水平上的性别差异。通过对#1、#4、#5、#6、#13、#14聚类号下的文献进行分析得知，ASD个体在激素水平上的性别差异将以下两种理论作为基础：一种观点的理论基础是Baron-Cohen提出的极端男性大脑（Extreme Male Brain），它暗示性别是自闭症构造的核心，表明两性之间存在着生理上的差异，这种差异在婴儿期就能够被观察到，并在人类整个生命周期中保持，这被Baron-Cohen等研究者认为是性别差异的生物学基础。这种理论指出，从出生开始，男性具有良好的理解和组织能力，并善于使用这些技能来预测自己或者他人的行为结果，而女性具有的是良好的移情能力（比如理解他人的情绪和识别他人的想法），利用同理心来预测他人的行为。对于自闭症患者，EMB理论认为自闭症女性倾向于以一种区别于正常女性的、异常的方式理解世界和行事，认为他们存在“极端男性大脑”[1]。该理论得到不少研究者的验证和支持，自闭症谱系商数与面部特征呈负相关，自闭症女性子宫内有较高的雄性激素水平，具体表现为较多的睾丸激素和较高的生物活性血清睾酮水平，较高的睾丸激素水平使得女性在面部特征上表现为较大的头部、较长的头围，在其他外部特征上表现为较大的踝围、腰围-臀围比率、低沉的音调，自闭症男性则表现出柔弱的身体特征以及较高的音调，并且雄性激素水平对于自闭症女性的影响远远大于自闭症男性，但也有报告显示二者的激素水平没有差异。Manning等研究者认为二指（食指）与四指（无名指）的手指长度比（简称2D：4D）可以作为自闭症女性子宫内睾酮水平的重要指标，自闭症男性的手指长度比值一般低于自闭症女性。与EMB理论相关的最新证据表明，自闭症女孩比自闭症男孩要承受更多的遗传风险因素。另一种观点认为由于神经内分泌功能上的性别差异，女性在很大程度上可以避免患自闭症，高水平的催产素可以为女孩提供保护，使其免受自闭症特征的发展，这被称为“女性保护效应”（FPE），它表明女性达到自闭症的临床标准是具有难度的，女性保护效应(Female protective effect,FPE)理论试图解释男性和女性在ASD的优势和严重程度上的差异。FPE包含了更大的变异模型，该模型指出男性表现出更大的遗传变异，允许ASD发病率增加但严重程度降低，FPE还纳入了责任阈值模型，该模型表明，达到ASD诊断阈值的女性携带的突变负荷比男性更高，而且女性ASD患者的亲属比男性ASD患者的亲属更容易受到影响，ASD女性的遗传负担更高，比ASD男性更难达到ASD诊断阈值，当症状表现的更严重时才会被诊断，该观点同样认为与性别相关的遗传和环境的风险因素将持续存在。FPE理论表明，“女性特征”表现不明显的女孩，受到的保护因素反而比较少，因此他们患自闭症的风险更大。FPE相关支持者认为，自闭症似乎是一种性别差异的障碍，如果我们仅用男性的术语来定义自闭症，发展一套基于大量自闭症男性的诊断标准，那么我们自然会发现更多符合标准中男性特征的自闭症男孩[3]。

由此可见，自闭症群体在激素水平上表现出来明显不同。国外研究者发现自闭症女孩在临床上具有高诊断阈值，并且不同激素水平下的自闭症群体具有不同的外部特征，但仅局限于理论发现，没有较好的运用到临床实践中。

五、ASD个体在核心症状中的性别差异

（一）社交领域中的性别差异。社会交往领域是自闭症患者的主要核心症状之一，但是受年龄阶段、障碍程度以及交往对象的不同，自闭症患者表现出不同程度的社会交往缺陷。通过对#7、#9聚类号下的文献进行分析，在学龄前期，心理理论是理解自己和他人的信念、感受和意图等心理状态的能力，心理理论的缺陷被认为是自闭症的一个重要特征，在一般人群中，心理理论能力被发现可以预测学龄前儿童的入学准备程度、他们在学校的后期同伴关系以及学龄儿童的社会能力，该理论指出在学龄前期，自闭症女孩要比男孩有更好的心理理论的理解能力，因此前者的社交能力高于后者，Kothari等研究者通过分析临床观察报告得出社交障碍得分高的自闭症男孩在识别悲伤和愤怒情绪时更容易出错，面部情感识别能力比自闭症女孩要差，自闭症女孩具有弥补情感识别缺陷的能力，而情感识别能力与社交能力密切相关，因此社交障碍得分比自闭症男孩低。但也有研究者认为学龄前的自闭症儿童在社交方面没有性别差异，或自闭症女孩比自闭症男孩社交能力更弱[4]。在学龄期和青春期，自闭症儿童在课堂中常被忽视、被欺凌和被别人拒绝，友谊关系少且质量差，在维护友谊方面有困难，有比较严重的孤独感，Hsiao等研究者使用社会反应量表(SRS)和儿童和青少年社会适应量表（SAICA）发现自闭症男孩的学习态度、学校问题行为、同伴关系受社交缺陷的影响程度更大，自闭症男孩的攻击行为比女孩多，而正常发育的女孩更具有同理心，能够包容自闭症女孩，因此该时期的自闭症女孩受到同伴的欢迎，但是随着自闭症患者年龄的增加，由于很难适应家庭、社会的期望，家长报告称自闭症女孩社会关系受损比自闭症男孩更严重，社会问题量表（CBCL）显示自闭症女孩在同伴排斥、被取笑或不被喜欢等方面的得分较高，Ormond等研究者使用自闭症谱系障碍问卷(Q-ASC)对自闭症患者的父母进行调查，报告同样显示自闭症女孩在青春期的与同龄人交往的困难显著增加[5]。在成年期，Bargiela等研究者分析临床检查表的观察记录和家长和教师的报告指出，自闭症女性在语用能力、社会情感方面、结构性语言上优于自闭症男性[6]。分析研究结果不一致的原因，有研究者认为自闭症谱系中女性所表现出的一般沟通能力和社会能力可能有助于掩盖她们的社会缺陷，社交伪装是指在社交活动中使用一些策略来弥补和掩饰自闭症的特征，伪装自我报告量表(伪装自闭症特质问卷)显示女性患者表现出比男性患者更高的伪装总分，自闭症女性更善于使用更多的语言策略来伪装社交困难，因此自闭症群体在“伪装”“掩饰”社交缺陷存在显著的性别差异，伪装水平与自闭症水平呈正相关，而非自闭症患者则不存在伪装的性别差异[7]。

（二）RRBIS领域中的性别差异。除了社会交往领域，自闭症儿童的限制性、重复性行为、兴趣和活动（Restricted and Repetitive Behaviors and Interests，简称RRBIS）也存在性别差异。RRBIS指的是自闭症患者身上异质性的行为症状，包括受限制的兴趣、专注于某个事物、重复的行为举止、坚持做同一件事情和严格遵守特定的惯例或仪式，主要分为低阶行为和高阶行为两类，低阶行为指重复某一动作和对客观物体的物理或感官操作，而高阶行为则表现为对相同或局限的兴趣的坚持。通过对#8、#15聚类号下的文献进行分析，与其他障碍类型相比，自闭症患者的RRBIS出现的频率更高、程度较重、异质性大，对自闭症患者的社会发展、适应生活造成很大影响。Duvekot等研究者指出RRBIS对女性诊断的预测能力低于男性[8]。该核心症状常用的三个量表有重复性行为量表（RBS-R）、自闭症观察量表（ADOS-R）、自闭症诊断访谈量表（ADI-R）三种。针对不同性别自闭症患者RRBIS的出现频率，绝大多数研究者借助以上相关工具发现自闭症女孩RRBIS的出现频率要比自闭症男孩少。Frazier等研究者使用ADI-R工具同时对4—18岁、智商不同的自闭症男孩和女孩进行观察，发现女孩在RRB总分上低于男孩，同时指出RRBIS的分数不受年龄、智商的影响，Supeka等研究者借助ADOS比较了7—13岁年龄和智商相匹配的女性和男性，发现高功能（IQ>70）自闭症女性的限制性行为得分比高功能自闭症男性少，大龄低功能自闭症女性（IQ<70）的限制性行为比大龄低功能的自闭症男性少[9]。总之，学龄前高功能、小学低功能的女性患者比男性患者少。对于这一现象的原因，Rynkiewicz等研究者认为高功能的ASD女性比高功能的ASD男性更有动力或更有效地隐藏或掩饰某些自闭症症状[10]。在不同性别自闭症患者RRBIS的具体表现上，自闭症女性具体在强迫性行为以及自残性行为得分比自闭症男性高，通过眼动追踪发现，ASD女性患者会花更多时间探索和关注女性特有的脸部图像和玩具图片，而ASD男性患者则会花更多时间关注男性特有的脸部图像[11]，ASD女性对社交内容表现出比男性更多的兴趣，比如与动物或者与人有关的社交内容，家长报告显示ASD女性的主要兴趣与音乐或者数字有关，ASD男性对电子游戏或者乐高玩具更感兴趣，大龄自闭症女性在拉扯自己或他人的衣服、摩擦、抓痒等方面的得分较高，同时患有智力障碍的自闭症女性患者将有比自闭症男性患者更严重的自伤行为[12]，Bresin和Schoenleber(2015)发现自闭症女性在自伤时经常会使用工具，自闭症男性则更可能直接用他们的身体（例如头部撞击、拳击或咬）[13]。

六、总结与展望

首先，分析国外研究结果得知，国外研究者对学龄期、青春期以及成年期的自闭症女性患者给予充分关注，发展出了“自闭症女性很重要”“粉色自闭症”的宣传团队，专门解决自闭症女性社会技能和自我照顾的“女孩晚上外出”项目。在我国，自闭症女性容易被忽视，专门的自闭症性别差异研究鲜有，针对自闭症女性的研究更少，对自闭症谱系障碍典型特征的了解主要基于对男性的研究，一方面，大多数研究单独以自闭症男性群体作为研究对象，或者将自闭症男性群体和自闭症女性群体一起进行研究，并没有将自闭症女性群体单独作为研究对象给予关注。Asperger曾写道：“值得注意的是，我们所看到的孤独症儿童几乎全是男孩。”另一方面，2013年以来自闭症女童遭遇性侵、施暴的案例不断增加，随着自闭症女童相关保护组织的出现，社会各界开始对该群体给予特殊关注，但在研究领域受到的关注有限。而自闭症女性因其性别方面的特殊性，对家庭和社会的挑战不亚于男性自闭症谱系障碍，错过她们发展的关键时刻不仅对其自身的发展造成影响，也给自闭症女童家庭带来了很大的困扰，随着年龄增加，自闭症女童所处环境、个人生活都将变得复杂，受到性侵害、性虐待的风险增加。因此我们要结合遗传医学、心理学、社会学等方面等方面的因素，挖掘自闭症群体发病率性别差异的潜在原因，削减“自闭症群体几乎都是男性”的刻板印象，对潜在的自闭症女性患者给予充分关注，对大龄自闭症女性患者进行教育和专门的干预，提升其自我保护能力，减轻家庭负担和压力。其次，分析国外研究结果得知，导致自闭症女童误诊、漏诊或者延迟诊断的具体原因有很多，总体上可以概括为个体因素和外界因素两方面。在个体因素方面，从遗传和神经学的角度来看，自闭症女童具有一定的“社交伪装”能力，其核心症状的表现不如自闭症男童明显；在外界因素方面，自闭症女童在接受诊断时由于诊断工具的标准不够细化、临床医生等专业人员不考虑性别差异，导致自闭症女童的表现在诊断标准范围之外，很难达到诊断标准所需的严重程度。在我国，虽然已知与自闭症相关的百余种致病基因，但是临床上完全靠医生个人来做判定，性别差异没有被纳入临床诊断标准[14]。因此，专业人员在借助相关工具度儿童进行诊断时，要细化量表的诊断条目，依据不同性别儿童的差异表现进行词语的适当调整，完善自闭症早期诊断评估体系。最后，国外研究的大部分成果是通过家长报告、临床观察结果等得出，并且未将正常男童、女童纳入研究对象之中，研究结果有待验证和考量。因此未来研究可从多角度看待自闭症患者的性别差异，扩大研究对象的数量。