动态监测钙磷代谢指标在腹膜透析高磷血症患者治疗中的变化及意义

胡天晓 马欣

高磷血症是终末期肾脏病患者普遍伴有的并发症［1-2］。高磷血症长期得不到有效控制，将加剧患者肾功能损害程度，诱发血管钙化等，对腹膜透析治疗产生负面影响。因此，需高度重视血磷水平的有效控制，而合理选用磷结合剂是常用的降磷策略。传统磷结合剂（比如氢氧化铝、醋酸钙）含钙，或含镁、铝等，前者易导致心血管钙化，而后者安全性欠佳，有相关副作用或毒性。司维拉姆是新型磷结合剂，与其它磷结合剂相较，其成分构成不含钙等金属，仍具备强大的磷结合能力，通过作用于磷吸收过程，进而调节血磷水平［3-4］。查阅国内外关于司维拉姆治疗高磷血症的相关文献，观察人群多集中在慢性肾衰竭非透析患者、血液透析患者［5-6］，而较少研究司维拉姆治疗腹膜透析高磷血症的应用情况。因此，本研究就司维拉姆治疗对腹膜透析高磷血症患者钙磷代谢指标的影响展开探讨，报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年7月至2019年12月在本院行维持性腹膜透析并发高磷血症的患者60 例，使用随机数字表法分成2 组，每组均30 例。纳入标准：①患有高磷血症；②均成年；③维持性腹膜透析至少3 个月；④认知功能正常，沟通能力正常；⑤患者知情本次研究且已签署同意书。排除标准：①有胃肠道手术史，或存在肠功能障碍；②存在碳酸司维拉姆、醋酸钙用药禁忌；③近期患有恶性肿瘤；④患有精神疾病；⑤重要脏器功能异常。全部病例均知悉本次研究，已自愿签署《知情同意书》。

1.2 方法

对照组：给予醋酸钙（0.667 g，国药准字H20103013，海南康倍医药有限公司）治疗。口服，0.667 g/次，3 次/d。视血磷、血钙水平确定口服剂量，醋酸钙口服上限1.334 g/次，3 次/d。

研究组：给予碳酸司维拉姆（0.8 g，国药准字J20130160，赛诺菲（杭州）制药有限公司）治疗。餐中口服，初始剂量0.8 g/次，3 次/d。①血磷＜1.13 mmol/L 时，口服碳酸司维拉姆≥1.6 g/次的患者需要在2 周内减少0.8 g/次；口服碳酸司维拉姆0.8 g/次的患者不再服药。②血磷范围1.13～1.78 mmol/L，维持碳酸司维拉姆口服剂量。③血磷＞1.78 mmol/L时，患者需要在2 周内增服0.8 g/次。注意事项：严格遵医用药，不可擅自调整服药方案。疗程：8 周。

1.3 统计学处理

数据分析使用SPSS 23.0；计量资料用（）表示，两组间比较行t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以n（%）表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of clinical data between the two groups［n（%），（±s）］

表1 两组临床资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of clinical data between the two groups［n（%），（±s）］

资料性别年龄（岁）体质指数（kg·m-2）腹膜透析时间（月）原发疾病男女肾小球肾炎高血压肾损害糖尿病肾病多囊肾对照组（n=30）18（60）12（40）58.57±8.15 22.75±2.43 33.27±20.18 15（50）9（30）4（13）2（7）研究组（n=30）21（70）9（30）57.14±8.29 23.42±2.18 35.42±18.34 13（43）11（37）5（17）1（3）t/χ2值0.659 0.674 1.124 0.432 1.460 P 值0.417 0.503 0.266 0.667 0.692

2.2 血钙、血磷、钙磷乘积、全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平比较

两组组内不同时间点的血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗前，两组血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH水平组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗4、8 周后，研究组血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH 水平比较（±s）Table 2 Comparison of blood calcium，blood phosphorus，calcium and phosphorus product，and iPTH levels（±s）

表2 血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH 水平比较（±s）Table 2 Comparison of blood calcium，blood phosphorus，calcium and phosphorus product，and iPTH levels（±s）

注：与对照组比较aP＜0.05。

组别对照组研究组n 30 30时间治疗前治疗4 周后治疗8 周后F 值P 值治疗前治疗4 周后治疗8 周后F 值P 值血钙（mmol·L-1）1.76±0.14 2.04±0.19 2.25±0.23 50.083 0.000 1.82±0.11 1.85±0.15a 1.91±0.13a 3.670 0.030血磷（mmol·L-1）2.39±0.13 2.25±0.16 2.09±0.27 17.574 0.000 2.41±0.15 2.11±0.19a 1.88±0.24a 54.707 0.000钙磷乘积4.21±0.36 4.59±0.21 4.70±0.19 28.356 0.000 4.39±0.42 3.96±0.31a 3.59±0.11a 50.692 0.000 iPTH（pg·mL-1）570.74±158.45 482.12±144.24 412.78±102.63 9.996 0.000 595.67±150.69 390.75±121.13a 331.13±106.98a 35.493 0.000

2.3 低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-C，LDL-C）、碳酸氢盐浓度比较

对照组组内不同时间点LDL-C、碳酸氢盐浓度水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组组内不同时间点LDL-C、碳酸氢盐浓度水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗前、治疗4 周后，两组LDL-C、碳酸氢盐浓度水平组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗8 周后，研究组LDL-C 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），碳酸氢盐浓度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 LDL-C、碳酸氢盐浓度比较（±s）Table 3 Comparison of LDL-C and bicarbonate concentration（±s）

表3 LDL-C、碳酸氢盐浓度比较（±s）Table 3 Comparison of LDL-C and bicarbonate concentration（±s）

注：与对照组比较aP＜0.05。

组别对照组研究组n 30 30时间治疗前治疗4 周后治疗8 周后F 值P 值治疗前治疗4 周后治疗8 周后F 值P 值LDL-C（mmol·L-1）2.34±0.55 2.28±0.47 2.14±0.42 1.355 0.263 2.36±0.51 2.09±0.43 1.72±0.32a 16.973 0.000碳酸氢盐（mmol·L-1）16.63±1.74 17.05±1.97 17.43±2.08 1.283 0.282 16.48±1.67 17.78±2.06 19.65±2.82a 15.251 0.000

3 讨论

iPTH 由甲状腺分泌，参与体内调节钙、磷代谢与骨转换。磷是人体不可或缺的元素，经胃肠道吸收后进入血液，不被吸收的磷则需要经肾排出［7］。对腹膜透析高磷血症患者来说，肾功能异常致使排磷能力改变，不足以维持血磷平衡。重建钙、磷代谢平衡是高磷血症的主要治疗方向。目前常用的血磷水平控制策略包括限制高磷摄入、服用降磷药物等［8］。已有大量研究报道［9-10］，磷结合剂有助于控制高磷血症患者血磷达标。碳酸司维拉姆属于新型磷结合剂［11］，亲水性良好，具有磷结合能力，适用于治疗高磷血症，降血磷水平机制可能是由于其携带有胺基，在肠道中质子化，再与磷结合，进而阻碍磷吸收过程，促使血磷达标。本研究结果表明司维拉姆适用于治疗腹膜透析高磷血症，能纠正钙磷代谢紊乱，升高血钙，降低血磷、钙磷乘积、iPTH 水平。李存枚等［12］支持本研究观点。本研究中，对照组不同时间血钙水平均高于研究组可能是由于对照组给予醋酸钙治疗，其属于含钙磷制剂，而研究组给予司维拉姆治疗，成分构成中没有钙等金属，与磷的结合效率较少受其它因素干扰，因此，降磷效果更显著，对血钙水平影响则相对轻微。贺丹等［13］同样认为，碳酸司维拉姆用于治疗慢性肾衰竭合并高磷血症患者能收获肯定疗效，能降低iPTH水平。与本研究结论一致。具体作用机制尚不明确，猜测可能是由于司维拉姆降磷效果显著，且能预防出现高钙血症，进而间接影响甲状旁腺功能，作用于甲状旁腺激素合成、分泌过程。

血清胆固醇含量直接影响终末期肾脏病患者预后，显著提高心源性死亡风险。而腹膜透析高磷血症患者常伴有脂代谢异常，如过高的LDL-C 水平。适当补充碳酸氢盐，一定程度上能防治代谢性酸中毒，为腹膜透析高磷血症患者带来临床获益。本研究结果表明司维拉姆用于治疗腹膜透析高磷血症，能有效调节LDL-C 与碳酸氢盐浓度。司维拉姆除了具有确切的降磷作用外，还能够调节血脂、缓解炎症等多重药理作用［14］。司维拉姆能直接结合胆汁，作用于脂肪吸收过程，LDL-C 相应发生改变，故研究组LDL-C 低于对照组。研究组碳酸氢盐浓度高于对照组的原因可能是，与司维拉姆的主要成分—多聚盐酸丙烯胺密切相关，机体碳酸氢盐得到充分补充并能有效维持在合理范围内。

综上所述，司维拉姆适用于治疗腹膜透析高磷血症，能纠正钙磷代谢紊乱，调节LDL-C 与碳酸氢盐浓度。