临床药师会诊药物热患者1 例＊

李嵩，段传荣，李琰，杨丹

（1.漯河市中医院药学部，河南 漯河 462000；2.漯河市中医院内三科，河南 漯河 462000）

药物热是临床诊疗中遇到的不明原因发热主因之一，通常是由于使用药物而直接或间接引起的患者机体发热，是药物自身的不良反应之一。药物热与其他疾病所致发热难以鉴别，临床表现不典型，临床医师处理困难，常被误认为原发疾病未得到有效控制而加大抗生素、退热药物剂量或联合用药、延长药物疗程等，致使患者发热加重或引发新的不良反应[1]。我院近期收治1 例药物热案例，该患者病程长、早期病因不明确且治疗效果不佳，通过进行临床药师会诊，参与临床治疗，最终促使患者病愈恢复。临床药师与临床医师共同结合制定治疗方案，对临床疑难病例解决和临床药物的合理使用具有重要意义，现将会诊1 例不明原因发热患者的分析、鉴别、明确药物热诊断以及临床药师帮助临床医师参与制定药物治疗方案所取得的效果报道如下。

1 病例报道

1.1 一般资料

患者薛某，男，61 岁，2021 年2 月24 日以“反复发热4 月余”为主诉入院。4 个月前受凉后出现发热、咳嗽、咳痰，伴双下肢无力，在当地诊所反复应用抗感染药物（主要是青霉素类和头孢类）和复方氨林巴比妥注射液退热治疗。用药后体温下降，停药后体温反复升高（37.4～38.5 ℃）。于2020 年10 月29 日到我院就诊，心肺听诊未闻及明显异常，腹部查体及神经系统查体未见明显异常，以“发热原因待查”为诊断给予柴胡口服液退热药物应用后体温下降，停药后体温亦反复升高。患者心情急迫，在未明确病因后，2020 年11 月3 日又前往郑州省级三甲医院就诊，被诊断为“成人斯蒂尔病”住院16 天，给予口服强的松片治疗后，病情好转出院。出院后继续口服强的松片巩固治疗，体温升高不明显，患者遵医嘱梯次减量强的松片用量直至停用。停用强的松片后患者体温再次升高，反复波动，体温最高达38.5 ℃。2021 年1 月又在当地社区门诊，反复应用退热药物和抗生素对症治疗。5 天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰、发热，全身酸困，乏力，头痛不适，再至我院住院治疗。入院时症见：咳嗽，咯少量白痰，发热，无畏寒、寒战，无关节痛，偶有心慌，纳差乏力。发病以来，神志清，精神一般，饮食、睡眠一般，二便正常，体重无明显增减。初步诊断：发热原因待查。入院查体：体温37.5 ℃，心肺听诊未闻及明显异常，腹部查体、神经系统查体未见明显阳性体征。

1.2 辅助检查及结果

2021 年2 月25 日就诊于我院予以相关辅助检查。血常规：白细胞计数6.30×109/L，淋巴细胞计数1.73×109/L，中间细胞百分比15.6%，中性粒细胞百分比63.3%，红细胞计数3.85×1012/L，血红蛋白116 g/L，红细胞压积32.1%，血小板计数321×109/L。纤维蛋白原浓度515.3 mg/dl，降钙素原浓度0.021 ng/ml，C 反应蛋白浓度75.6 mg/L。糖化血红蛋白定量测定：7.70%，晨起空腹血糖9.6 mmol/L。结核抗体（-），布鲁氏菌抗体（-），血沉81 mm/h。镜检提示：中性粒细胞百分比67%，淋巴细胞百分比27%，中间细胞百分比6%。

1.3 病例分析及临床药师会诊意见

患者长达4 月余不明原因发热，反复在多家医院及社区、诊所就诊治疗，现发热症状仍然反复存在。院医务科组织会诊，临床药师应邀参加会诊讨论。临床药师详细了解完病情，并查看相关检验、检查报告结果、各家医院的药物治疗方案后，认为目前药物热的可能性存在。具体依据：①患者辗转多地，已接受过多次诊治，已使用过多种药物（抗生素、退热药物、糖皮质激素等）。②患者自述，上午用过药后体温正常，下午3 点左右开始发热，有药物热体温变化的规律表现。③相关实验室检查结果并不支持患者存在感染，虽然C 反应蛋白浓度结果偏高，但降钙素原浓度值在正常范围内。研究表明[2-4]，降钙素原比C 反应蛋白在感染检测中更有意义，血浆中降钙素原的浓度与感染的严重程度呈相关性，提示该患者由感染导致的体温升高可能性较小。④患者血糖升高可能与前期糖皮质激素的使用存在相关性，可后期再复查血糖浓度。结合以上分析，临床药师建议：如果体温不超过38.5 ℃，不使用相关抗感染药物和退热药物，但可辨证使用中药，同时密切监测体温变化，定时监测体温，绘出体温变化曲线。临床医师采纳了临床药师的会诊意见，未再使用相关抗感染药物和退热药物，密切监测体温变化，只结合中医辨证给予口服中药汤剂治疗。中药汤剂由本院制剂室负责煎制并保证品质。

1.4 体温监测数据情况

连续监测患者一日中24 小时体温变化情况，共8天，具体结果见表1。

表1 体温变化情况（℃）

1.5 治疗结果及随访

经过8 天的体温观察，在停用抗生素及退热药物，只辨证给予口服中药治疗后，患者的发热症状逐渐好转，体温水平平稳下降，无咳嗽、咳痰症状，体温趋于稳定后出院。一周后电话随访患者回应体温正常稳定，没有再出现症状反复波动。一个月后2 次电话回访，患者反馈体温仍正常，体质恢复，已外出工作。

2 讨论

2.1 药物热的诊断缺乏特异性

药物热是药物自身的不良反应，发热是其唯一或为主的症状，也被认为是药源性疾病[5]。药物热的诊断缺乏特异性，与感染性疾病的发热较难鉴别，往往采取排除性诊断[6]。研究发现[7]，导致药物热的药物有多种，常见的是抗感染药。因此，推断本案例患者在治疗时，可能因使用抗感染药物发生药物热时被误判为抗感染药物使用疗程不够，而延长了抗感染药物疗程，遂进一步导致药物热的发生，提示临床医务人员在诊断药物热时，要抽丝剥茧，找准诊断。

2.2 药物热有对应相关性

本案例患者在治疗时，全天体温波动明显，有药物热体温变化的规律表现。头孢类药物t1/2一般为2 个小时左右[8]，文献报道[9-10]，大于60 岁的老年人药物热发生率相对较高，这可能与该类人群免疫功能降低，通常合并多种基础疾病等相关。体内药物血药浓度达峰并形成坪浓度时，应该是在用药后3 个小时左右，从而表现为患者在药物热与患者的年龄和药物使用的时间相关性。

2.3 退热药物不可滥用

体温调节需要在产热和丢热之间有一个精细的平衡，下丘脑是调节维持体温的调定点[11]，在发热过程中体温调定点被提高，而退热药物促使其回到正常，退热药物通常能迅速而有效地降低升高的体温，但中毒剂量具有致热作用[12]。当服用单种退热药不能降温时，患者自身往往会加大药量或加服有成分相同或药理作用相近的退热药物，导致药物过量出现毒性反应，进而导致体温不降反升。本案例患者在治疗时也不排除有这种用法用量发生，提示临床在使用退热药物时，中病则止，不可滥用。

2.4 合理使用糖皮质激素

对于发热患者，临床中往往过度应用糖皮质激素，其可升高血糖，而大剂量使用可使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，另外会降低机体防御功能，使潜在的感染病灶活动和扩散。本案例患者应用糖皮质激素治疗后，其血糖有升高趋势，体温降低，但停用糖皮质激素类药物后，体温再次升高。使用糖皮质激素，可以使患者体温下降，但也往往会掩盖患者真实体温水平，反而贻误治疗。对于老年患者，糖皮质激素退热可能造成血容量不足，进而诱发脑血管疾病、电解质紊乱、钙质流失等情况，因此在治疗药物热时，糖皮质激素引起的不良反应应被引起注意。

2.5 中药辨证施治

药物热最好的治疗方法是先停用一切可疑药物，但可对症给予中药治疗，天然药物具有许多化学药物所不具备的优点，而中药作为其中重要的组成部分，具有来自天然、不良反应小、药效持久、双向调节等优点[13]。本案例患者住院期间停用所有可疑西药后，辨证施治给予中药对其表里双解、补气养血、固本培元，出院后继续口服益气健脾清热汤剂，最终患者痊愈。

2.6 小结

在难治性发热患者治疗过程中，经过仔细的体检和相关实验室检查排除其他所有可能导致发热的病因时，尤其是其原发病已好转，而体温仍高，或者体温一度下降后，再度升高，或长期不明原因发热，在临床上又找不到引起发热或发热加重的确切病因时，应考虑药物热的可能。临床药师参与临床查房和会诊，协助解决临床用药问题，对提高临床诊治水平及保障患者用药安全、有效、合理、经济有重要的帮助和促进作用，对优化医疗资源有积极推进作用。