银屑病皮肤保湿护理证据总结

张 婷 徐梦妮 郑 捷 金 凌 周 露 袁勇勇

上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科，上海，200025

银屑病是免疫介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病，典型皮损临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布[1]。银屑病不难治，“难治”在于复发，持之以恒的皮肤护理不仅能辅助治疗银屑病，更重要的是通过皮肤保湿护理能改善皮肤屏障功能从而预防银屑病的复发[1]。皮肤保湿护理主要包括皮肤清洁和润肤剂的使用。润肤剂是银屑病的基础治疗[2-5]，据报道[6]世界范围内使用润肤剂作为银屑病单一疗法的比例为1%～23%，尤其是妊娠期、哺乳期银屑病及儿童期银屑病，润肤剂更被建议为一线治疗手段[7-9]。银屑病使用润肤剂有助于修复皮肤屏障功能、增加皮肤水含量、软化角质、减少鳞屑、减轻瘙痒、改善皮肤渗透性提高局部外用糖皮质激素的疗效、辅助治疗疾病、降低复发的频率或减轻复发的程度[10-12]。选择合适的皮肤清洁用品、采用正确的清洁方式能改善皮肤干燥情况，避免对皮肤屏障功能的损害[5]。目前国内对于银屑病皮肤保湿护理日趋重视，但尚未见皮肤保湿护理的高质量证据，本研究通过系统检索国内外高级别的相关证据，为银屑病皮肤保湿护理的临床实践提供依据。

1 方法

本研究以系统综述方法学为基础，根据证据的6s模型[13]“由上至下”查找证据，同时在文献评价基础上对获得证据进行提取分析。

1.1 检索策略 以“psoriasis/psoriatic”“moisturi*/emollient/skin care/topical therapy/emollient therapy/topical treatment”为英文关键词；以“银屑病”“保湿/润肤/皮肤护理/局部治疗”为中文关键词；以“psoriasis”为指南的检索策略，通过计算机检索英国国家卫生与临床优化研究所指南网(NICE Guidance)，苏格兰院际指南网(SIGN), EBSCO, Cochrane Library, OVID, PubMed和中国生物学文献数据库。检索时限为2008年1月1日至2019年12月30日。

1.2 文献纳入、排除标准 文献纳入标准:①文献类型为指南、证据总结、系统评价、原始研究或专家共识，可获得全文完整版；②文献内容与银屑病皮肤保湿护理有关，可为临床提供指导性意见；③中英文文献。文献排除标准：①文献类型为研究计划书或报告书、摘要；②文献质量评价不通过的研究。

1.3 文献质量评价标准 指南的质量评价采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II)[14]。该评价工具主要包括6个领域23个条目：范围和目的、参与人员、制定的严谨性、清晰性、应用性、编辑独立性,每个条目1～7分评分(1=很不同意,7=很同意),每个领域的得分为该领域所有条目分数之和,然后计算每个领域的标准化总分。各领域的标准化总分=(所有评价者的评价总分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)×100%。6个领域得分均≥60%为A级推荐；得分≥30%的领域数≥3个，但有<60%的领域为B级推荐；得分<30%的领域数≥3个为C级推荐。

系统评价的质量评价采用AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)[15]工具进行评价，该评价工具包括11个条目，各条目的评价标准为“是、否、不清楚”。

专家共识的质量评价采用JBI专家共识的质量评价工具(2016版)[16]进行评价，包括6个条目，各条目的评价标准为“是、否、不清楚、不适用”。

随机对照试验的质量评价标准采用Cochrane推荐的质量评价标准来评价 RCT的偏倚风险。

类实验的质量评价标准采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心类试验评价标准(2016)对该类研究进行评价[16]。

1.4 证据的质量评价过程 由2名研究者根据文献纳入标准独立进行文献筛选和提取，并交叉核对，如遇分歧，交由第3方裁定。当不同来源的证据结论冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，最新发表文献优先。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 本研究共纳入文献15篇，包括指南3篇[1，3，17]、系统评价1篇[18]、随机对照试验3篇[19-21]和类试验4篇[12，22-24]、专家共识4篇[2，7，25，26]，见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 纳入研究的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入3篇指南，所有指南均由2名评价员独立评分，各领域标准化百分比及2项综合评价的平均分见表2。

表2 本研究纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入1篇系统评价，来源于PubMed数据库。Jacobi等[18]的研究在11个条目均为“是”，评价体质量高，准予纳入。

2.2.3 随机对照试验的质量评价结果 本研究评价的3篇随机对照试验，2篇[20，21]来源于PubMed数据库，1篇[19]来源于中国生物学文献数据库。其中，Liu等[20]的研究，所有条目评价结果均为“风险低”，研究设计完整，整体质量高，准予纳入；Seite等[21]的研究，除条目4、7为“不清楚”，其他条目评价结果均为“风险低”，研究设计较完整，整体质量比较高，准予纳入；丁平[19]的研究，除条目6为“不清楚”，其他条目评价结果均为“风险低”，研究设计较完整，整体质量较高，准予纳入。

2.2.4 类实验的质量评价结果 本研究评价的4篇类实验，2篇[12，22]来源于PubMed数据库，2篇[23，24]来源于中国生物学文献数据库。其中，Draelos[12]、Man等[22]的研究所有条目的评价均为“是”，研究设计完整，整体质量高，准予纳入；李双等[23]的研究，除条目6为“不清楚”其他条目评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高，准予纳入；王振华等[24]的研究，除条目6为“不清楚”其他条目评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高，准予纳入。

2.2.5 专家共识的文献评价质量结果 本研究共纳入4篇专家共识，1篇[26]来自EBSCO,其余3篇[2，7，25]均来自PubMed。该4篇专家共识所有条目的评价结果均为“是”，准予纳入。

2.3 证据描述及汇总 本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统(2014)，对纳入的证据进行级别划分。根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为1～5级。证据条目提取后，根据FAME属性[13]确定是否被纳入；纳入的证据条目根据JBI证据推荐级别系统(2014)确定证据的推荐级别(A级推荐或B级推荐)，见表3。

表3 银屑病皮肤保湿护理的证据汇总

续表

2.4 证据总结 通过对52条银屑病皮肤保湿护理的证据进行分类、概括和总结，根据证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性评估，剔除可行性不符合的证据2条，最终从润肤剂选用原则、皮肤清洁、润肤剂使用剂量、时间、频率、方法、顺序、患者教育等8个方面进行了证据总结，形成了21条循证证据，见表4。

表4 银屑病皮肤保湿护理的证据总结

3 小结

本研究总结了目前关于银屑病皮肤保湿护理的证据，大部分证据等级较低，缺乏高质量的RCT、系统评价和Meta整合。皮肤科医护人员可根据证据结合临床实际情况制定个体化的银屑病患者皮肤保湿护理的实施方案。本研究纳入的证据多数为国外文献，纳入的人群对皮肤保湿护理的态度、价值观、文化差异、经济情况、实施者(护士)的态度和依从性等不同，可能影响证据的应用，因此下一步研究拟在证据总结的基础上对证据应用于临床的障碍因素进行分析，发展有效的干预措施和行动解决方案，最终促进证据向实践转化。