皮肤基底细胞癌的超声征象与ki67表达相关性分析

梁键锋 冯明初 吴浩堂 代建成 朱韵望

中山市中医院超声科，广东中山，528400

非黑素性皮肤肿瘤(non-melanoma skin cancer, NMSC)已不仅是白种人最常见的皮肤肿瘤，其发病率在世界范围内一直呈上升趋势。其中基底细胞癌(basal cell carcinoma, BCC)是最常见的NMSC，在高达85%的患者中，病变累及头颈部，可引起严重的损容甚至毁容[1]。虽然BCC的远处转移率较低，但与其他恶性肿瘤一样，也具有局部侵袭性生长的特点，不当的治疗方法容易引起局部复发[2]。目前的研究表明，以下几个参数与该病的复发风险相关，包括：肿瘤的部位、肿瘤的组织学亚型、浸润的深度、周围神经的侵犯，以及包括cyclin D1、p53和ki67在内的多种生物标记的表达[3]。在评估肿瘤增殖活性参考指标中，ki67是公认的最可靠的细胞增殖标志物[4]。

皮肤超声是近年来超声医学与皮肤病学跨学科融合的一个研究热点，对于皮肤肿瘤而言，高频超声能无创地提供肿瘤的内部回声结构特点、浸润深度、内部血流分布情况等解剖学信息。本研究旨在探讨基底细胞癌的超声征象与ki67表达的关系，为临床医生制定个性化治疗方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017 年 1月至 2020年12月在我院皮肤科经手术病理确诊的皮肤基底细胞癌患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：患者术前超声检查以及术后病理诊断资料齐全，病变在就诊前未进行过药物或手术处理。符合标准的患者共83例，其中男45例，女38例，年龄52～82岁，平均(67.4±11.6)岁，病程1～5年，平均(2.3±0.7)年。患者均因皮肤肿物或皮损就诊，伴或不伴病变出血。

1.2 检查设备与方法 使用东芝Aplio 500彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率5～18 MHz。患者体位以充分暴露病变为宜，在病变表面填充厚约1 cm的耦合剂，探头置于耦合剂表面探测病变，不直接接触病变。先观察病变的形态、所在层次、内部回声结构(主要观察病变内部是否存在液性暗区以及病变最大切面的光点计数是否>7个[1])、后方回声变化、病变与周围结构关系等，测量病变的最大直径(按病变最大直径是否大于1 cm分组[5])、最大浸润深度等。切换彩色血流显像观察病变内部的血流分布情况，使用Adler血流分级法对病变内部的血流分级，频谱多普勒测量病变内部最大血流速度、阻力指数等。收集完整资料后进行回顾性分析。

1.3 免疫组化检测 使用免疫组化方法检测确诊病例组织中ki67的表达。ki67染色主要位于细胞核，细胞核有棕黄色颗粒出现定义为阳性，选取10个具代表性的100×高倍镜视野计数阳性细胞的比例，评分定义为:0分(阳性细胞数≤5%)，1分(6%～25%的细胞染色)，2分(26%～50%的细胞染色)，3分(51%～75%的细胞染色)，4分(>76%的细胞染色)。取平均值对病例进行分组，以平均评分0～1分(表达水平≤25%)归入低表达组，≥2分(表达水平>25%)归入高表达组[6]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析，计数资料用例(%)表示，基底细胞癌的超声征象与ki67表达的关系采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

皮肤基底细胞癌的超声征象包括病灶形态是否规则、病灶浸润的层次、病灶内部是否存在液性暗区、病灶内部点状强回声数、后方回声变化、Adler血流分级等。超声征象与BCC组织中ki67表达的相关性结果显示，病灶浸润的层次、内部是否存在液性暗区以及病灶的Alder血流分级与ki67表达的相关性有统计学意义(P<0.05)，其余超声征象与ki67表达不相关(P>0.05)，见表1。病灶浸润至皮下的病例中，ki67高表达占71.4%(15/21，图1)，明显高于病灶局限于真皮内的病例(30.6%,19/62，图2)；病灶内部出现液性暗区者，ki67高表达占76.2%(16/21，图1)，高于病灶内无液性暗区者(43.5%，27/62，图2)；病灶Alder血流分级为Ⅱ～Ⅲ级者，ki67高表达占73.9%(17/23，图1)，高于血流分级为0～Ⅰ级者(33.3%，20/60，图2)。

表1 皮肤基底细胞癌的超声征象与ki67表达的相关性 n(%)

1a:二维超声见浸润至皮下的类圆形占位，病变内部回声不均匀，中央可见大片状液性暗区；1b:彩色血流显像见病变内部可探及多个条状血流，Alder血流分级Ⅲ级；1c:ki67抗原约50%的肿瘤细胞呈阳性(免疫组化,×100)

2a:二维超声见局限于真皮的不规则占位，病变内部回声不均，可见散在的点片状高回声，未见液性暗区；2b:彩色血流显像病变内部探及数个点状血流，Alder血流分级Ⅰ级；2c:ki67抗原约10%的肿瘤细胞呈阳性(免疫组化,×100)

3 讨论

基底细胞癌一般被认为是生长缓慢、预后极佳的皮肤恶性肿瘤，但仍具有一定的侵袭性，目前的研究表明，增加BCC复发风险的主要因素有：病理亚型、浸润深度以及周围神经侵犯等[7]。有相关复发风险的肿瘤具有更强的局部侵袭和组织破坏能力。而导致这种行为出现的生物分子机制之一是肿瘤细胞的增殖，ki67则是量化这一过程最有用的标记之一[3,8]。目前已有大量报道关于ki67表达与BCC复发风险相关性方面的研究，Florescu等[9]曾报道，ki67的表达与BCC的病理亚型及病变分期相关，在硬化型BCC和晚期肿瘤中有更高的ki67表达。Vladimír等[10]通过统计不同病理亚型BCC的ki67表达发现，浸润型和硬化型BCC具有更高的ki67表达。因此ki67的表达可能与BCC的发展与预后密切相关，假如能在治疗前对病变的ki67表达作出初步判断，这将为临床治疗方案的制定提供关键信息。

高频超声能清晰显示皮肤肿瘤的内部回声结构、浸润深度、血流分布情况等，是治疗前评估基底细胞癌的一线影像学技术。既往应用超声研究BCC方面的报道主要集中于其超声表现与侵袭性相关性方面，例如Wang等[11]通过回顾性分析发现，78%的非侵袭性BCCs局限于真皮，而100%的侵袭性BCCs浸润至皮下组织。Wortsman等[1]则报道侵袭性BCCs内的强回声光点数量多于非侵袭性BCCs，以≥7个强回声光点作为截断值区分二者，敏感性为79%，特异性为53%。但当该报道的参考标准应用于本研究时发现，病变最大切面的强光点数是否大于7个与病变的ki67表达没有明显的相关性(P=0.098)，这可能是因为BCC内的强光点数的多寡仅反应肿瘤内的结构特点，并不能反应其增殖活性。在病灶大小与ki67表达相关性方面，本研究的结果发现，当病灶超声表现为突破真皮，浸润至皮下时，有更高的ki67表达(P=0.001)，病变的最大直径与ki67表达间并没有相关性(P=0.240)，这表明大直径的BCC在部分病例中也可表现为生长缓慢。高增殖活性BCC，更倾向于向深部生长，这可能是因为相对于真皮层，皮下有更丰富的营养，而高增殖肿瘤的特征是快速生长，导致肿瘤在浸润深度上更容易突破真皮，浸润至皮下，这一过程是需要丰富的营养支持来维持的，因此在血流分级上更容易表现为丰富血供，当血供不足以维持肿瘤的快速生长时，则形成了肿瘤内部的液化坏死区。这也验证了本研究的结论，当病灶内部出现液性暗区以及病变内Alder血流分级为Ⅱ～Ⅲ级时，ki67的表达更高。

本研究的局限性：回顾性研究存在选择偏倚。单中心的样本量较小，在今后的工作中需要大样本量的多中心前瞻性试验进一步验证本研究的结果。

综上所述，高频超声可提供术前评估基底细胞癌病灶ki67高表达的重要信息。该技术可能在指导基底细胞癌治疗选择中发挥关键作用。