应用思维导图模式降低老年患者经外周静脉中心置管并发症

方庆凤，吴梅，方园，俞霞，尹艮秀，许美丽

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)老年医学科，合肥 230001

自20世纪90年代以来，经外周静脉中心置管(PICC)因其留置时间较长，能安全输注刺激性药物，保护患者血管，减轻患者痛苦，在临床得到广泛应用，为患者提供了一条无痛性输液通道；因其操作简单，使用安全，便于维护，能为老年患者建立一个良好的静脉通道，利于老年患者的营养支持等优点被临床广泛应用；但如果在PICC置管期间没有采取正确的处理方法，可能会出现穿刺处渗血、导管堵塞、穿刺处感染等并发症，影响患者的治疗依从性，降低临床疗效[1]。若处理不当，既增加患者痛苦，增加患者的经济负担，也可能带来医疗纠纷。本研究通过对比常规维护组和思维导图维护组并发症的发生率和患者满意度，探讨更有利于减少PICC术后并发症的方式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年2月至10月某三甲医院置入PICC导管45例，全部穿刺成功。45例患者均由PICC门诊专职护士采用超声引导下赛丁格技术置入PICC导管，维护均由科室经过PICC维护培训的定科护士完成。2020年2月至6月收治的22例患者实施常规维护，其中男9例，女13例，年龄(68.05±7.76)岁，体质指数(BMI)为(22.47±2.84)kg/m2;2020年7月至10月收治的23例患者实施思维导图维护，其中男11例，女12例，年龄(68.24±8.16)岁，体质指数(BMI)为(22.36±2.58)kg/m2。两组性别、年龄和BMI比较，差异无统计学意义，具有可比性。PICC导管主要用于老年患者的静脉营养支持及输注化疗药物，置入患者年龄均≥60岁，留置时间为26～362 d，其中选择贵要静脉25例，肱静脉11例、头静脉9例;疾病类型：肺部感染18例，老年痴呆10例，脑梗死8例，肿瘤患者5例，其他4例。

1.2 材料 PICC导管均采用美国巴德医药有限公司生产的三向瓣膜式PICC导管，型号为4Fr，长度为60 cm。赛丁格导管鞘1套。

1.3 方法

1.3.1 思维导图的制作 思维导图以关键目标词为核心，向外扩散出多个知识点，呈树枝状结构，便于记忆[2]。本研究思维导图以PICC置管术后并发症为中心关键词，发散一级分支5个，即穿刺点渗血、管路堵塞、导管相关性感染、接触性皮炎、穿刺侧肢体肿胀，对每种并发症又分别发散2级分支，即每种并发症的症状、原因 、处置、预防，继续向下细化为3级分支，每一分支包含关键词，每级分支独立且隶属于上级分支。

1.3.2 思维导图护理培训、应用及健康教育 对护理人员灌输思维导图理念，并组织护理人员学习思维导图，对每一要素要深入了解、学习，并按照思维导图的模式进行查房和临床教学，加强每个环节的培训和演练，提高护理人员分析问题、解决问题的能力。将制作完备的思维导图打印塑封，作为相关责任护士对患者进行临床指导的工具，方便护理人员对患者病情的全面评估做出最准确和及时的处理，也便于患者理解和接受指导。

1.3.3 评价方法 观察两组患者穿刺点渗血、导管堵塞、导管相关性感染、接触性皮炎、穿刺侧肢体肿胀等相关并发症的发生率，以及两组患者的满意度。

1.4 判断标准 (1)穿刺点渗血：判断术后24 h穿刺点渗血量，术后以4 cm×4 cm的8层无菌纱布覆盖穿刺点后外用透明贴膜，浸湿面积≤1/2张纱布为少量渗血; 浸湿面积≥1/2但<1张纱布为中量渗血;浸湿1张或超过1张纱布为大量渗血[3]。(2)导管堵塞：分为完全性导管堵塞和部分性导管堵塞。完全性导管堵塞：经导管无法抽到回血，完全不能推注液体。部分性导管堵塞：经导管抽不到回血，但能推注液体，或者能抽到回血，也能静脉推注液体，但有阻力，或输液时滴速<40滴/min[4]。(3)导管相关性感染：分为局部感染和血流感染。局部感染表现为导管局部出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现；血流感染除局部表现外还会出现发热(>38 ℃)、寒战或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌[5]。(4)接触性皮炎：3M HP 敷贴下或酒精消毒过的皮肤局部出现红肿、瘙痒、起水泡，严重者皮肤出现破溃[6]。(5)穿刺侧肢体肿胀：每日测量上臂围，穿刺点上方10 cm处臂围超过穿刺前测量臂围2 cm及以上[7]。

2 结果

2.1 两组患者并发症比较 比较两组患者PICC术后穿刺并发症，发现穿刺处渗血、管路堵塞、导管相关性感染、穿刺侧肢体肿胀等相关并发症发生率常规护理组显著高于思维导图组，差异有统计学意义(P<0.05)；而接触性皮炎发生率两组患者发生率相当，可能与患者特异性体质相关，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者并发症比较[例(%)]

2.2 两组患者患者满意度比较 采用匿名方式，通过问卷调查了解患者对PICC置管术后健康教育方式的满意度，发现常规维护组显著低于思维导图维护组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。患者满意度=(满意者+非常满意者)/患者总数，如表2所示，常规维护组患者满意度为68.18%，而思维导图维护组为95.65%。

表2 两组患者患者满意度比较[例(%)]

3 讨论

PICC置管因其长期性、安全性[8]，常用于需长期输液的老年患者，其常见并发症有穿刺处渗血[9]。赛丁格技术的使用后渗血多发生于穿刺后5～7 d内，在使用赛丁格送入插管鞘之前将扩皮刀横卧在导丝上，切口方向向右扩皮约3 mm，损伤了血管、皮下组织和表皮，因血管受损短时间难以修复造成渗血；同时穿刺时直刺血管，穿刺点针眼较大也易出血；老年人凝血机制功能障碍或是因血液系统疾病易导致出血；老年患者皮肤疏松，针眼表面不易被皮肤所覆盖，也易出血；因患者穿刺侧肢体活动过频等原因都易导致出血。其次导管阻塞也较为常见，分为完全性导管堵塞和不完全性导管堵塞两种。完全性导管阻塞，多由导管打折，血凝块阻塞导管，封管液体过少或冲管封管方法手法不正确，未用正压封管引起；部分性阻塞常因输血、输注脂肪乳等药物形成沉淀；药物发生配伍禁忌沉淀物附着于导管壁等长时间未冲管；导管尖端形成纤维鞘包裹导管等原因引起阻塞[10]。导管相关性感染也较常见，其中局部感染明显多于血流感染[11]，多因消毒不规范，导管留置时间较长或患者免疫力低下有关。再者，穿刺侧肢体肿胀发生也较为频繁，多发生于穿刺后1周内，因导管植入部位血管较细，导管占据血管很大内径，血管内血液循环不畅，回流差，导致穿刺侧肢体肿胀[12]。少量患者出现接触性皮炎，多发生于穿刺后2周内，常由于患者对3M HP敷料过敏或对消毒液酒精等引起过敏[6]。

关于如何减少穿刺处渗血的发生，穿刺前需认真评估了解患者的凝血功能，扩皮刀扩皮采用纵向扩皮。穿刺成功后穿刺肢体活动避免过大，避免在受力侧及僵直肌紧张侧穿刺，穿刺成功后患者如果出现穿刺处渗血，在PICC维护中用5 cm×5 cm康惠尔藻酸盐敷料覆盖穿刺点上面，然后用3M HP敷贴贴于皮肤。藻酸盐敷料是从天然海藻植物中提取的海藻酸纤维与钙离子结合经特殊工艺处理而成的高端医用敷料[13]。在3M敷贴外用宽约10 cm的弹力绷带加压固定，观察穿刺处有无渗血，24 h后更换敷料。对老年皮下疏松的患者，不能直刺血管，应在血管旁1 cm处进行皮下潜行穿刺方法，有效地解决了针眼出血问题。

关于如何处置导管阻塞相关问题，不同情况需不同处置。对冲管、封管方法手法不正确、输血等原因引起的导管完全性阻塞的患者，可采用5 000 u/mL的尿激酶溶栓，先用安多福消毒PICC导管螺旋接口，接三通开关，三通开关一端接20 mL空注射器并回抽，另一端接尿激酶盐水，关上空注射器一端通过负压使尿激酶进入导管腔，再关上尿激酶端，5～30 min后打开空注射器一端抽回尿激酶盐水并弃去，如此反复操作[14]。每次冲封管都必须使用脉冲式正压。输注血液制品每200 mL及输完后用20 mL 0.9%氯化钠注射溶液快速脉冲式正压冲管1次，输注脂肪乳、卡文等乳剂每4 h用20 mL 0.9%氯化钠注射溶液脉冲式冲管1次[5]。

关于如何降低导管相关性感染，首先要严格掌握置管指征，患有糖尿病等免疫力低下疾病的患者尽量减少置管；在置管及日常使用和日常维护中，一定要严格无菌操作；尽量选用无菌透明、透气性好的敷料，穿刺点渗血渗液时里面加纱布敷料；无菌透明敷料至少7 d更换1次，加纱布敷料的情况下2 d更换1次，敷料有卷边、潮湿、松动及可见污染时及时更换；尽量减少三通等附加装置的使用；每天观察穿刺点周围皮肤有无感染征象；每日评估导管的必要性，不需要时及时拔除导管[5]。

关于如何减少穿刺侧肢体肿胀相关问题，穿刺结束后需向患者家属宣教，在穿刺点上方10 cm以上敷贴外用湿毛巾湿热敷上臂，每天3～4次，每次30 min，热敷1周。教会患者穿刺侧手腕做握拳松拳运动，前臂做屈肘伸肘运动，上臂尽量减少活动。穿刺侧肢体不做外展和负重活动。

关于如何缓解患者皮肤过敏症状，对3M HP敷贴过敏者，予以康惠尔透明贴更换[15]，每周1次，不可过多更换。因为康惠尔透明贴为水胶体敷料，可有效治疗PICC置管性皮炎，使用中不出现残胶及撕脱现象，提高患者舒适度，依从性也相应提高[16]。对因使用酒精导致过敏者，可先使用无菌0.9%氯化钠注射溶液棉球擦拭皮肤，再使用安多福消毒液消毒皮肤。

PICC穿刺对于长期输液的老年患者是必要的，其穿刺并发症也较多[17-19]，如何减少并发症的发生是护理人员追求的目标。本研究通过常规维护组和思维导图维护组的对比发现，思维导图模式干预可以更好地减少患者并发症的发生，取得较好的疗效，患者满意度较高。故采用思维导图模式干预对PICC置管患者术后进行维护，可以有效地减低置管后并发症的发生率，可提高患者对相关注意事项的知晓率，延长导管使用寿命，增加患者满意度。