高频环形电刀切除术对宫颈鳞状上皮内病变患者宫颈长度及妊娠的影响

王青云，陈咏梅，吴胜东，张琴，汪树静

中国人民武装警察部队安徽省总队医院妇产科，合肥 230001

子宫颈鳞状上皮内病变(SIL)是一种可能进展为子宫颈癌的病变，而宫颈癌是女性发病率及死亡率世界排名第四的恶性肿瘤[1]，其防治工作任重而道远。世卫组织女性生殖系统肿瘤将其分为两类：即低度鳞状上皮内病变 (LSIL)和高度鳞状上皮内病变(HSIL)，前者包括CIN 1，后者包括CIN3和大部分的CIN2[2]。研究[3-4]显示，HSIL的规范治疗可降低子宫颈癌的发病率及死亡率，并可预防95%的宫颈癌[5]。宫颈高频环形电刀切除术(LEEP)是治疗HSIL(CIN 2-3)的主要方法之一[6-7]。随着研究的进展，HSIL(CIN 2-3)患者行LEEP术后的生育情况，已经成为临床医生关注的问题。本文基于回顾性分析，探讨LEEP对HSIL有生育需求且处于育龄期患者宫颈长度及妊娠的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月至2020年12月在中国人民武装警察部队安徽省总队医院接受LEEP治疗HSIL的47例育龄患者为LEEP组，术后经病理确诊为HSIL(CIN2-3)，切缘阴性。选择同期无LEEP史且有生育需求的健康女性共70例为对照组。

1.2 纳入与排除标准 LEEP组入组标准：(1)年龄20～40岁；(2)无吸烟、饮酒、吸毒等不良嗜好；(3)夫妻双方无不孕不育症；(4)夫妻双方均有生育要求(未或已生育)，未避孕；(5)无不良孕产史；(6)随访至今未复发。对照组入选标准：(1)既往无宫颈疾病及相关手术史；(2)孕前检查无宫颈癌和其他疾病；(3)对照组其他因素和LEEP组无差异。两组排除标准：(1)患者有慢性疾病史(如心血管疾病、糖尿病等)；(2)患有先天性阴道或子宫发育异常，如阴道横隔、纵隔子宫等；(3)妊娠期间诊断为HSIL的患者；(4)存在流产、早产等高危因素；(5)临床及随访资料不完整。

1.3 方法

1.3.1 LEEP术 使子宫颈充分暴露，消毒后用干棉球轻拭宫颈表面，用5%冰醋酸和复方碘溶液先后均匀涂抹于子宫颈表面。碘液不着色的区域是病灶区。基于病灶范围，选择合适的LEEP刀型号，一般为20 mm×10 mm、15 mm×8 mm环状电极，从病变最严重部位外缘5 mm开始，自上而下(从宫颈6点至12点方向，或反之)或自左向右(宫颈3点向9点方向，或反之)进行切除，切除深度1.5～2.5 cm，宽度在病变范围外5 mm。如果转化区范围大，根据病变情况，对宫颈锥底部、病变外侧缘等不同部位进行补切，组织予以定位标记，送病理检查。术后每周固定时间来门诊给予局部红光照射15 min，减轻术后炎症反应及渗出。

1.3.2 病理 宫颈锥切标本需做标记，接受包括锥切的高度、宽度及镜下组织学分型的常规病理学检查，至少由2名高年资病理学医生审查，病理标本的切口(包括宫颈内口及外口)均为阴性。病理结果为HSIL(CIN2-3)。

1.3.3 随访 治疗后半年进行基于人乳头瘤病毒(HPV)和薄层液基细胞学检查(TCT)联合检测的复查，如出现结果异常，需进一步诊治，如结果为阴性，则每年联合检测，直到连续3次阴性随访后，每3年复查1次基于HPV和TCT的联合检测，持续至少25年或更久[8]。

1.3.4 观察指标 收集所有受试者的临床资料，包括年龄、身高、月经周期、LEEP后再次妊娠前的妊娠次数和分娩次数(以下简称孕次和产次)、妊娠期间体质量增加、妊娠前宫颈长度。观察两组研究对象的妊娠结局、宫颈长度、妊娠率和分娩方式。妊娠结局包括以下指标：早期流产(孕12周前的自然流产)、晚期流产(孕12周或之后的自然流产)、早产(妊娠达28周但不超过37周分娩)、胎膜早破(临产前胎膜自然破裂)、低出生体质量儿(出生时体质量在2 500 g以下)、新生儿窒息(以Apgar[9]为标准，8分及以上：正常新生儿，7分及以下：轻度/重度窒息新生儿)、剖宫产率。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 LEEP组妊娠者43例，对照组妊娠者65例，两组年龄、身高、月经周期、孕次、产次、孕期体质量增长均差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组妊娠率比较 LEEP组妊娠率为91.5%(43/47)，对照组妊娠率为92.9%(65/70)，通过数据对比得出两组的妊娠率，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组宫颈长度与妊娠结局 对两组样本采用t检验分析得出，LEEP组妊娠者平均孕前宫颈长度为(28.43±0.47)mm，短于对照组[(29.07±0.40)mm](t=-7.623,P<0.001)。Spearman分析显示，LEEP组宫颈长度与早期流产之间有关联性(r=-0.644,P<0.001)，而与早产、低出生体质量儿、晚期流产、剖宫产率、胎膜早破、新生儿窒息无关。对两组资料进行共同分析的结果表明，宫颈长度与早期流产的发生率具有相关性(r=-0.448,P<0.001)，与早产、晚期流产、胎膜早破、低出生体质量儿、新生儿窒息、剖宫产率无关。

2.4 LEEP组宫颈锥切高度与妊娠结局的关系 LEEP组妊娠者平均宫颈锥切高度为(18.51±3.67)mm，与早期流产的发生两者间有相关性(P<0.05)，而与早产、胎膜早破、晚期流产、低出生体质量儿、剖宫产率、新生儿窒息无关。当宫颈锥切高度在20 mm以下时，与早期流产等妊娠结局无关。

2.5 两组妊娠结局及分娩方式的对比 LEEP组患者47例，有43例患者妊娠(43/47,91.5%)，其中7例发生早期流产(7/43,16.3%)，3例晚期流产(3/43,7.0%)，余下33例成功分娩，其中早产3例(3/33,9.1%)，胎膜早破3例(3/33,9.1%)，低出生体质量儿4例(4/33,12.1%)，新生儿窒息1例(1/33,3.0%)，剖宫产6例(6/33,18.2%)。对照组患者70例，有65例患者妊娠(65/70,92.9%)，其中1例早期流产(1/65,1.5%)，4例晚期流产(4/65,6.2%)，余下60例成功分娩，其中早产3例(3/60,5.0%)，胎膜早破4例(4/60,6.7%)，低出生体质量儿4例(4/60,6.7%)，新生儿窒息1例(1/60,1.7%)，剖宫产10例(10/60,16.7%)。两组对象的妊娠结局比较，除早期流产率差异有统计学意义(χ2=8.199,P<0.05)外，其余妊娠结局均无差异(表2)。

表2 两组患者妊娠率、妊娠结局及分娩方式比较

3 讨论

子宫颈鳞状上皮内病变(SIL)分为癌前病变和原位癌，LSIL并发癌或将来发生癌的可能性较小，而HSIL即宫颈高级别上皮内瘤变，如果不予治疗，31%～50%患者可在30年内进展为癌，经规范治疗后，其癌变风险(子宫颈或阴道)降至0.7%[10]。LEEP具有操作简便、安全、疗效好等优点，是对HSIL(CIN2-3)患者治疗的主要治疗方式。但该手术方式对宫颈长度以及妊娠的影响仍无法预估。

本研究通过对47例LEEP后育龄期妇女及70例健康妇女妊娠分娩的临床分析发现，LEEP组孕前宫颈长度明显短于对照组，且与早期流产的发生两者间有关联性(P<0.001)，而与晚期流产、低出生体质量儿、早产、胎膜早破、新生儿窒息无关(P>0.05)。进一步分析考虑可能与宫颈管缩短而造成碱性黏液栓分泌减少，破坏了宫颈内环境致免疫屏障受损，易使病原菌上行感染有关。研究[11]表明，正常宫颈管长度为2.5～3 cm，当宫颈管长度<2.2 cm时若不及时处理可增加流产风险。Sun等基于logistic回归分析，认为LEEP后剩余子宫颈越长，妊娠不良结局出现的可能性就越低[12]，由此可见宫颈管的长度与妊娠结果两者间有关联性。

对于LEEP对分娩方式产生何等影响，当前仍有争议。Simoens等[13]认为宫颈锥切的高度>10 mm时，会促使早产发生率增加；Ali等[14]分析宫颈切除高度为(12.6±5.4)mm不会增加没有其他早产危险因素的妇女的早产风险。我国LEEP后剖宫产率升高达80%[15]，晋幼勤[16]研究表明，LEEP对患者妊娠率及分娩方式无明显影响；张晶等[17]研究发现，在26例LEEP术后成功分娩的患者中，剖宫产15例(57.7%)，与同期国内总剖宫产率相仿，表明LEEP后不能作为剖宫产指征；另一方面，李婧等[18]研究，观察组剖宫产率 51.25% 和产钳使用率22.51%，均高于对照组的 30.00% 和 16.35%，正常阴道产率28.75%，低于对照组的41.25%，差异有统计学意义，临床采用 LEEP治疗SIL，对患者术后妊娠结局没有影响，但增加了剖宫产率及产钳使用率，追其原因，可能与LEEP 手术后使孕妇的宫颈管长度发生了改变有关。在本研究中，LEEP后成功妊娠分娩的33例患者中，剖宫产有6例，剖宫产率为18.2%，与对照组(16.7%)相比，差异无统计学意义(P>0.05)，这意味着LEEP术后不能作为剖宫产指征。临床医生在工作中，应多与产妇沟通，安抚产妇情绪，说明LEEP术后对分娩无明显影响，与产科指征相结合，密切关注产程进展，选择适当的分娩方式，使剖宫产分娩率降低。

综上所述，HSIL(CIN 2-3)患者LEEP术后宫颈长度缩短，虽不降低妊娠率，但增加了早期流产的发生率，因此对于处于育龄期且有生育需求的HSIL患者，应规范LEEP手术操作，术中应对宫颈锥切的深度和范围进行控制，让宫颈的形态和正常生理功能最大限度地得到保留，以降低LEEP手术对女性妊娠及分娩产生的不良影响及伤害。