交锁髓内钉内固定术对创伤性下肢长管状骨骨折愈合的影响

胡松,高大新,游红林，邓章云，胡波

四川大学华西广安医院骨科,广安 638001

长管状骨骨折是临床常见的骨折类型之一,开放性长管状骨骨折每年发生率在11.5/10万[1]。外科手术作为创伤性下肢长管状骨骨折首选治疗方式,通过恢复骨折部位的解剖结构及生理功能,以此促进骨折愈合[2]。随着交锁髓内钉逐渐取代普通锁髓内钉,具备固定牢靠、创伤小、骨折愈合快等优势,成为治疗长管状骨骨折的主要手术方式[3]。本研究针对创伤性下肢长管状骨骨折患者采用交锁髓内钉内固定术治疗,分析其骨折愈合质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析四川大学华西广安医院骨科2019年1月至2020年6月期间收治的87例创伤性下肢长管状骨骨折患者病历资料,按不同手术方式分为髓内钉组45例,钢板组42例。两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)所有患者术前均行CT、MRI等影像学检查；(2)具备完整的临床资料,均为创伤性下肢长管状骨骨折；(3)骨折前未有下肢畸形、结核以及恶性肿瘤；(4)未合并感染性疾病、凝血机制异常；(5)患者精神良好、认知清晰；(6)对研究知情,自愿签署同意书。排除标准： (1)合并下肢肢体先天性畸形者；(2)伴有心、肝、肾等脏器器质性疾病；(3)有无法控制的感染者；(4)有精神分裂病症、痴呆、认知不清者；(5)无法自主沟通、理解者；(6)研究期间主动退出者。

1.3 手术方法 髓内钉组：采用交锁髓内钉内固定术治疗,5例开放性骨折患者,清除骨折部位的残存组织,清除坏死组织,切除血运差组织。24例胫骨骨折患者,仰卧位,骨折闭合复位良好,选用闭合复位内固定术；骨折闭合复位差,行小切口切开复位。21例股骨骨折患者,仰卧位,骨折闭合复位良好,选用闭合复位内固定术；骨折闭合复位差,行小切口切开复位。

钢板组： 采用钢板内固定术治疗,4例开放性骨折患者,骨折部位彻底清创,清除坏死组织。骨折间隙组织彻底清除,尽量减少骨膜组织的剥离,选择合适大小的钢板,预弯,使钢板更好贴附骨折部位,置入钢板,置入合适长度的螺钉。稳定型骨折患者,适当加压骨折端。其中5例患者合并血管损伤、神经损伤,行血管神经吻合术。

两组患者术后常规抬高患肢,预防患肢水肿；指导患者早期膝关节、踝关节功能的锻炼,肢体被动、主动收缩；术后2周可扶双拐下地行走,逐渐过渡到负重行走。

1.4 观察指标 两组患者手术3个月内,每1个月到院复查1次,观察骨折愈合情况；3个月后定期每3个月到院复查1次。(1)对比两组患者手术时间,术后引流量、住院时间及下床无负重活动时间；(2)对比患者术后骨折愈合时间,叮嘱患者定期到院复查,详细记录骨折愈合时间；比较其骨折愈合质量,分为骨性愈合、延迟愈合、畸形愈合以及不愈合；(3)对比患者关节功能恢复质量,采用Lysholm膝关节评分[4]评价关节恢复质量；(4)对比患者术后并发症发生情况,即统计术后切口感染、钢板断裂、髓内钉断裂、骨筋膜室综合征等发生例数。

2 结果

2.1 手术指标比较 髓内钉组手术时间、术后引流量、住院时间及下床无负重活动时间均低于钢板组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者手术指标比较

2.2 关节功能恢复质量比较 两组患者术后关节功能评分较术前明显增加,其中髓内钉组评分高于钢板组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者关节功能恢复质量Lysholm膝关节评分比较分)

2.3 术后骨折愈合时间以及骨折愈合质量比较 髓内钉组患者术后骨折愈合时间短于钢板组,骨折骨性愈合发生率高于钢板组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者术后骨折愈合时间以及骨折愈合质量比较

2.4 术后并发症发生情况 髓内钉组术后1例切口感染,1例髓内钉断裂,发生率4.44%；钢板组术后4例切口感染,2例钢板断裂,2例骨筋膜室综合征,发生率17.78%；钢板组并发症发生率明显较高。

3 讨论

本研究中,髓内钉组手术时间、术后引流量、住院时间及下床无负重活动时间均低于钢板组,差异有统计学意义(P<0.05)。研究表明,较钢板内固定术,交锁髓内钉内固定术的应用,能缩短手术时间,促使患者术后尽快下床活动,缩短其住院时间。术后恢复方面,髓内钉组患者术后骨折愈合时间短于钢板组,骨折骨性愈合发生率82.22%高于钢板组的59.52%,关节功能评分高于钢板组(P<0.05)。与张卫星[5]研究相一致,其数据显示实验组骨性愈合率88.0%高于对照组的60.0%(P<0.05)。研究提示交锁髓内钉内固定术可缩短患者骨折愈合时间,提高骨折愈合质量,促使关节功能恢复。可能是交锁髓内钉内固定术利用对称的中央内夹板式固定技术,髓内钉与受损骨折部位均能分散应力,且髓内钉负荷应力低于钢板,避免疲劳骨折的产生,无应力遮挡效应,故能减少骨皮质坏死,促使术后骨折愈合[6-7]；同时采用弹性应力方式准确接触骨组织,维持一定强度,为骨折愈合提供一定的生理效应,相应减少钢板过大压力导致的供血障碍,有利于促使骨痂生长,加快骨折愈合速度[8]。术后并发症方面,髓内钉组术后并发症发生率4.44%低于钢板组发生率17.78%。表明交锁髓内钉内固定术能够减少术后并发症的发生,具备相应的手术安全性。其原因在于该固定术在髓内腔内完成骨折固定,不占用软组织空间,以此能降低切口张力,降低内固定物的外露、切口感染发生率[9]；同时髓内钉固定后,主钉与锁钉形成稳定的支撑结构,髓内钉不宜变形,提供良好的坚固性、稳定性、抗压缩性以及抗旋转,使患者术后可尽快下地行走,减少关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生；此外髓内钉无须取出,或在髓内钉一端对应处做小切口,以此相应降低再骨折发生率[10]。

本研究显示,交锁髓内钉内固定术符合大部分管状骨折,或应用于陈旧性骨折,但在选择病例时,确定骨折端与远端锁钉保持6 cm以上的距离,以免影响螺钉固定,促使骨折愈合[11]；术中根据髓腔宽度、骨干长度,选择合适直径、长度的髓内钉,一般髓内钉的宽度大于髓内宽度1 cm,长度接近髁上水平；术中在最大程度上保证锁钉一次性成功,避免术中反复定位,减轻手术损伤,促使关节功能恢复；术中扩髓需做到有限扩髓,降低扩髓产生的副作用,提高骨折端髓腔的对合效果,提升复位效果,使骨折端有效固定；为了减少髓内钉断裂情况,术中骨折良好复位,扩髓后,置入合适直径、长度的髓内钉,符合髓内直径,提高骨折的稳定性。

综上所述,交锁髓内钉固定术治疗创伤性下肢长管状骨骨折时，符合生物力学原理,固定牢靠,骨折愈合时间短,利于术后关节功能恢复[12]。同时交锁髓内钉内固定术属于一种髓内中心固定方式,非偏心固定,可在最大程度上抵抗骨折断端带来的有害应力,骨折负重时行弹性固定,以此提高骨折愈合固定的稳定性及牢固性[13],且能减少术后并发症的发生。